...

1 PANDUAN PROGRAM IPTEKS BAGI WILAYAH (IbW) 20.1

by user

on
Category: Documents
0

views

Report

Comments

Transcript

1 PANDUAN PROGRAM IPTEKS BAGI WILAYAH (IbW) 20.1
PANDUAN PROGRAM IPTEKS BAGI WILAYAH (IbW)
20.1 Pendahuluan
Program IbW dilatarbelakangi berbagai permasalahan yang eksis di masyarakat, antara lain,
yaitu:
a. ketidakmapanan sebagian besar masyarakat terhadap pembangunan kehidupan pribadi,
keluarga dan masyarakat dalam era globalisasi;
b. Ipteks perguruan tinggi belum secara sengaja ditujukan bagi kesejahteraan masyarakat;
c. potensi masyarakat maupun sumber daya alam lingkungannya belum termanfaatkan
dengan baik dan arif; dan
d. penatakelolaan fisik kewilayahan yang belum proporsional dan profesional.
Misi program IbW adalah untuk meningkatkan kemandirian, kenyamanan kehidupan,
sekaligus kesejahteraan masyarakat melalui ketelibatan aktif publik (inisiatif dan
partisipatif), Pemkot/Pemkab berbasis Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah
(RPJMD), non RPJMD dan perguruan tinggi (kepakaran).
Proposal program IbW disusun bersama tiga pihak yang meliputi: Perguruan Tinggi Pengusul,
Perguruan Tinggi Mitra dan Pemkab/Pemkot. Adanya perguruan tinggi Mitra
dipertimbangkan untuk membangun tradisi kebersamaan antar perguruan tinggi sekaligus
dimaksudkan sebagai penyempurna jenis kepakaran yang dipelukan dalam pelaksanaan IbW.
Perguruan tinggi Mitra dapat dipilih dari perguruan tinggi se-kota atau dari wilayah IbW yang
ditetapkan Bupati/Walikota. Acuan yang digunakan dalam menyusun proposal IbW tersebut
adalah RPJMD Pemkab/Pemkot dan non RPJMD sesuai dengan wilayah yang ditargetkan.
Hendaknya dipahami masyarakat perguruan tinggi, bahwa program IbW diposisikan sebagai
wujud kontribusi nyata perguruan tinggi dalam menyukseskan program kewilayahan yang
diturunkan Pemkab/Pemkot dari RPJMD dan non RPJMD. Pemahaman yang sebaliknya
yaitu IbW menuntut dukungan Pemkab/Pemkot agar dihindari. Dengan demikian, sinergisme
yang dibangun dalam IbW diwujudkan dalam bentuk kerjasama kepakaran, pengintegrasian,
kebersamaan dalam pelaksanaan program maupun kontribusi pendanaan.
Kemampuan menyusun usulan bersama seringkali menyulitkan, khususnya bagi pengusul
yang kurang memahami teknik pengisian struktur dasar proposal. Oleh karena itu,
penguasaan substansial program IbW, kemampuan mengintegrasikan program turunan
RPJMD ke dalamnya, menjadi kriteria utama keberhasilan usulan. Luasnya kegiatan yang
1
tercakup dalam proram Ib W, umumnya menuntut berbagai jenis kepakaran dalam
pelaksanaannya. Usulan lintas kepulauan hanya dapat dilakukan di wilayah yang memiliki
banyak pulau dan dilakukan lembaga pengabdian kepada masyarakat perguruan tinggi yang
berpengalaman dibantu perguruan tinggi setempat di wilayah pelaksanaan IbW.
20.2 Tujuan Kegiatan
Tujuan program IbW adalah untuk:
a. menciptakan kemandirian, kenyamanan dan kesejahteraan masyarakat melalui sinergi
kepakaran masyarakat perguruan tinggi, kemampuan dan kebijakan Pemkab/Pemkot
seperti tertuang dalam RPJMD, non RPJMD dan potensi masyarakat; dan
b. menemukan solusi atas persoalan yang dihadapi Pemkab/Pemkot dan/atau masyarakat
serta secara langsung atau tidak langsung berpotensi mempengaruhi kenyamanan
kehidupan masyarakat.
20.3 Luaran Kegiatan
Luaran program IbW dapat berupa:
a. Jasa;
b. Metode atau sistem;
c. Produk/Barang; dan
d. Paten.
yang kesemua itu diharapkan mampu memberi dampak pada:
a. updating ipteks di masyarakat;
b. pertumbuhan ekonomi wilayah;
c. terbentuknya keamanan dan ketentraman masyarakat;
d. peningkatan atensi perguruan tinggi terhadap kawasan;
e. peningkatan mutu perencanaan dan pelaksanaan pembangunan daerah;
f. peningkatan kegiatan pengembangan ilmu, teknologi dan seni di perguruan tinggi; dan
g. Hasil program IbW wajib disebarluaskan dalam bentuk artikel dan dipublikasikan melalui
Jurnal/Majalah Internasional.
20.4 Kriteria dan Pengusulan
Kriteria dan persyaratan umum pengusulan hibah pengabdian IbW adalah:
a. ketua pelaksana adalah dosen tetap perguruan tinggi dengan kualifikasi pendidikan
minimum S-2;
2
b. program IbW terdiri atas berbagai program dan kegiatan selama tiga tahun yang
pelaksanaannya tidak pelu berturut-turut, atau dimulai pada tahun yang sama;
c. setiap kegiatan ditetapkan besaran biaya yang dipelukan dan didistribusikan sesuai tahun
pelaksanaannya;
d. alokasi dana Ditlitabmas setiap tahunnya ditetapkan maksimum sebesar Rp100.000.000,(seratus juta rupiah) dan dana Pemerintah Daerah minimum Rp100.000.000,- (seratus juta
rupiah);
e. biaya dari Ditlitabmas sudah diperhitungkan termasuk kewajiban yang berkenaan dengan
komponen pajak yang harus dibayarkan dan penyusunan artikel untuk publikasi/
jurnal/majalah internasional setiap tahunnya; dan
f. usulan pengabdian disimpan menjadi satu file dalam format pdf dengan ukuran
maksimum 5 MB dan diberi nama NamaKetuaPelaksana_PT_HIW.pdf, kemudian
diunggah ke SIM-LITABMAS dan hardcopy dikumpulkan di perguruan tinggi masingmasing.
20.5 Sistematika Usulan Pengabdian
Usulan Hibah Pengabdian Ipteks bagi Wilayah (IbW) maksimum berjumlah 30 halaman
(tidak termasuk halaman sampul, halaman pengesahan, dan lampiran), yang ditulis
menggunakan font Times New Roman ukuran 12 dengan jarak baris 1,5 spasi dan ukuran
kertas A-4 serta mengikuti sistematika sebagai berikut.
a. HALAMAN SAMPUL (Lampiran 20.1)
b. HALAMAN PENGESAHAN (Lampiran 20.2)
c. DAFTAR ISI
d. RINGKASAN (Maksimum satu halaman)
Kemukakan tujuan khusus yang ingin dicapai serta metode yang akan dipakai dalam
pencapaian tujuan tersebut. Ringkasan harus mampu menguraikan secara cermat dan
singkat tentang rencana kegiatan yang diusulkan, ditulis dengan jarak satu spasi.
e. BAB 1. PENDAHULUAN
Pada bab ini, diuraikan analisis situasi yang mencakup hal-hal berikut.
1. Gambarkan peta petunjuk lokasi dan batas wilayah IbW.
2. Nyatakan program yang tercantum dalam RPJMD Pemkab/Pemkot yang menjadi
prioritas Bupati/Walikota di wilayah IbW.
3. Uraikan kondisi saat ini Wilayah relevan dengan permasalahan yang akan ditangani
bersama. Minimum meliputi dua aspek kewilayahan yang menjadi sumber persoalan
3
prioritas untuk ditangani, misalnya aspek Kesehatan dan Pendidikan atau Pertanian
dan Hukum atau Agribisnis dan Koperasi atau Tata Kota dan Transportasi dan lainlain.
4. Ungkapkan semaksimum mungkin berbagai persoalan yang dihadapi Pemkab/Pemkot
dalam kedua aspek utama tersebut pada butir 2.
5. Nyatakan permasalahan-permasalahan prioritas yang disepakati bersama Pemkab/
Pemkot dan perguruan tinggi Mitra Program untuk ditangani melalui program IbW
selama tiga tahun.
f. BAB 2. TARGET LUARAN
Tuliskan jenis luaran yang akan dihasilkan dari setiap kegiatan tahunan sesuai dengan
rencana kegiatan selama tiga tahun. Jika luaran berupa produk atau barang atau sertifikat
dan sejenisnya, nyatakan juga spesifikasinya.
g. BAB 3. METODE PELAKSANAAN
Mengacu kepada analisis situasi, uraikan solusi yang ditawarkan dengan cakupan sebagai
berikut.
1. Uraikan program-program yang disepakati bersama untuk menyelesaikan
permasalahan-permasalahan prioritas (mengacu kepada Permasalahan Wilayah) dan
tahun-tahun pelaksanaannya.
2. Tuliskan rencana kegiatan selama tiga tahun yang menunjukkan langka-langkah
solusi atas persoalan yang disepakati bersama, mengacu pada program yang ada.
3. Uraikan bagaimana kontribusi Pemkot/ Pemkab dalam pelaksanaan program.
h. BAB 4. KELAYAKAN PERGURUAN TINGGI
Hal-hal yang harus dimuat dalam bab ini adalah sebagai berikut.
1. Uraikan kinerja lembaga pengabdian kepada masyarakat perguruan tinggi dalam
kegiatan kemasyarakatan.
2. Jelaskan alasan pemilihan perguruan tinggi mitra.
3. Nyatakan jenis kepakaran yang diperlukan dalam program IbW dan sebutkan
orangnya.
4. Gambarkan Struktur Organisasi Tim yang melibatkan perguruan tinggi mitra dan
Pemkab/Pemkot.
i. BAB 5. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN
5.1 Anggaran Biaya
Justifikasi anggaran disusun secara rinci dan dilampirkan sesuai dengan format pada
Lampiran 2. Anggaran biaya yang diajukan maksimum Rp100.000.000/tahun, dengan
4
komponen seperti Tabel 20.1 berikut.
Tabel 20.1 Format Ringkasan Anggaran Biaya IbW yang Diajukan Setiap Tahun
Biaya yang Diusulkan (Rp)
No
Jenis Pengeluaran
Tahun I Tahun II Tahun III
1 Gaji dan upah (Maks. 30%)
2 Bahan habis pakai dan peralatan
3 Perjalanan (termasuk seminar hasil) (Maks.
25%)
4 Lain-lain: publikasi, laporan, lainnya sebutkan
Jumlah
5.2 Jadwal Kegiatan
Jadwal kegiatan disusun dalam bentuk bar chart untuk rencana pengabdian kepada
masyarakat yang diajukan dan sesuai dengan format pada Lampiran 3.
j. DAFTAR PUSTAKA
Daftar Pustaka disusun berdasarkan sistem nama dan tahun, dengan urutan abjad nama
pengarang, tahun, judul tulisan, dan sumber. Hanya pustaka yang dikutip atau diacu
dalam usul pengabdian kepada masyarakat yang dicantumkan dalam Daftar Pustaka.
k. LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota Tim Pengusul yang telah ditandatangani
masing-masing.
Lampiran 2. Peta Lokasi Wilayah.
Lampiran 3. Surat Kesepakatan untuk menjalankan Kerjasama antara perguruan tinggi
dengan Pemda yang ditandatangani Ketua lembaga pengabdian kepada
masyarakat-Perguruan Tinggi/Direktur Politeknik dan Bupati/ Walikota/
Ketua Bappeda, serta menyebutkan peranserta dan kewajiban masingmasing pihak dalam pelaksanaan IbW. Bermeterai Rp6.000,-.
20.6 Sumber Dana Kegiatan
Sumber dana Pengabdian IbW dapat berasal dari:
a. Ditlitabmas Ditjen Dikti;
b. dana internal perguruan tinggi; dan
c. dana kerjasama dengan industri atau lembaga pemerintah/swasta.
5
20.7 Seleksi dan Evaluasi Proposal
Seleksi dan evaluasi proposal Hibah IbW dilakukan dalam tiga tahapan, yaitu evaluasi
proposal online, undangan pembahasan (paparan) untuk proposal yang dinyatakan lulus
dalam evaluasi proposal online dan site visit. Formulir evaluasi proposal online, pemaparan
dan site visit yang dilengkapi dengan komponen penilaiannya mengacu pada Lampiran 20.3,
Lampiran 20.4 dan Lampiran 20.5.
20.8 Pelaksanaan dan Pelaporan
Pelaksanaan hibah Ipteks bagi Wilayah (IbW) akan dipantau dan dievaluasi oleh penilai
internal. Hasil pemantauan dan evaluasi internal dilaporkan oleh masing-masing perguruan
tinggi melalui SIM-LITABMAS. Selanjutnya penilai Ditlitabmas melakukan kunjungan
lapangan (site visit) dan evaluasi terpusat terhadap pelaksanaan pengabdian pada perguruan
tinggi setelah menelaah hasil monitoring dan evaluasi internal yang masuk dalam SIMLITABMAS. Hasil penilaian evaluasi terpusat diunggah ke SIM-LITABMAS. Pada akhir
pelaksanaan pengabdian, setiap pelaksana melaporkan kegiatan hasil pengabdian dalam
bentuk kompilasi luaran pengabdian.
Setiap pelaksana wajib melaporkan pelaksanaan pengabdian dengan melakukan hal-hal
berikut:
a. mencatat semua kegiatan pelaksanaan program pada Buku Catatan Harian Kegiatan
(logbook) dengan format seperti pada Lampiran 7 dan mengisi kegiatan harian secara
rutin terhitung sejak penandatanganan perjanjian pengabdian secara online di SIMLITABMAS;
b. menyiapkan bahan pemantauan oleh penilai internal melalui SIM-LITABMAS dengan
mengisi/mengunggah laporan kemajuan mengikuti format pada Lampiran 8 (format
penilaian pemantauan dan evaluasi mengikuti Lampiran 20.6);
c. mengunggah ke SIM-LITABMAS softcopy laporan tahunan atau laporan akhir
(mengikuti format pada Lampiran 9 dengan melampirkan Borang Kegiatan seperti pada
Lampiran 20.8) yang telah disahkan lembaga pengabdian kepada masyarakat ke SIMLITABMAS dalam format pdf dengan ukuran file maksimum 5 MB, berikut softcopy
luaran pengabdian kepada masyarakat (publikasi ilmiah, HKI, paten, makalah yang
diseminarkan, teknologi tepat guna, rekayasa sosial, buku ajar, dan lain-lain) atau
dokumen bukti luaran;
d. menyiapkan bahan presentasi kelayakan (format penilaian pembahasan/ kelayakan
6
mengikuti Lampiran 20.7); dan
e. bagi pelaksana yang dinyatakan lolos dalam presentasi kelayakan, harus mengunggah
proposal tahun berikutnya dengan format mengikuti proposal tahun sebelumnya.
7
Lampiran 20.1 Format Sampul Proposal Program Ipteks bagi Wilayah (IbW)
(Sampul warna merah muda)
USULAN PROGRAM IPTEKS BAGI WILAYAH
Logo
Logo
Logo
Perguruan Tinggi-A
Perguruan Tinggi-B
Pemerintah Daerah
PROGRAM
IPTEKS BAGI WILAYAH
(IbW)
JUDUL *
Oleh:
Nama, NIDN Ketua Tim Pengusul
Nama, NIDN Anggota Tim Pengusul
NAMA PERGURUAN TINGGI (A)
NAMA PERGURUAN TINGGI (B)
NAMA PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN/KOTA IbW
TAHUN
* Cukup disebutkan IbW ...........................................
8
Lampiran 20.2 Format Halaman Pengesahan Program IbW
HALAMAN PENGESAHAN
1. Judul
:
2. Perguruan Tinggi Pengusul
:
a. Lembaga PT A (Nama,
:
Alamat , Telp. Faks, E-mail) :
b. Lembaga PT B (Nama,
:
Alamat , Telp. Faks, E-mail) :
3. Ketua Tim Pengusul
a. Nama lengkap
:
b. NIDN
:
:
c. Jabatan/Golongan
:
d. Perguruan tinggi
4. Anggota Tim Pengusul
a. Perguruan Tinggi (A)
: Dosen...................orang, Mhs..... orang
b. Perguruan Tinggi (B)
: Dosen...................orang, Mhs..... orang
c. Staf Pemda
: .............orang
d. Staf Lembaga lain
: .............orang
5. Lokasi Pelaksanaan IbW
a. Nama Wilayah (Desa/Kec.) : ................................
b. Kabupaten/Kota
c. Propinsi
:
5. Jangka Waktu Pelaksanaan
: 3 tahun
6. Rencana Belanja Total
: ke ............. (I/II/III*), Rp
a. Dikti
: Rp. ...........................
b. Perguruan Tinggi
: Rp. ...........................
c. Kredit Usaha
: Rp. ...........................
d. Sumber lain (apabila ada) : Rp. ...........................
Mengetahui,
Dekan
Kota, tanggal-bulan-tahun
Ketua Tim Pengusul
Cap dan tanda tangan
tanda tangan
( Nama Lengkap )
NIDN
( Nama Lengkap )
NIDN
Ketua Lembaga Pengabdian* Ketua Lembaga Pengabdian* Bupati/Walikota
PT (A)
PT (B)
/Ketua Bappeda
Cap dan tanda tangan
Cap dan tanda tangan
Cap dan tanda tangan
( Nama Lengkap )
NIP/NIK
( Nama Lengkap )
NIP/NIK
( Nama Lengkap )
NIP
* Disesuaikan dengan nama lembaga atau unit pengabdian kepada masyarakat di PT
9
Lampiran 20.3 Format Penilaian Proposal Program IbW
FORMULIR PENILAIAN PROPOSAL
PROGRAM IbW
Judul Kegiatan Ketua
Tim Pelaksana
NIDN
Perguruan Tinggi
Jangka Waktu Pelaksanaan
Biaya
Usulan (Rp)
: Dikti
Pemda
:
:: .........
Sumber Dana
Tahun
1
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Program Studi
: 3 tahun
Kriteria
Analisis Situasi: Kondisi Wilayah saat ini,
permasalahan wilayah
Permasalahan Wilayah: Program dalam RPJMD
dan non RPJMD yang meliputi minimum dua aspek
persoalan di wilayah IbW
Solusi yang ditawarkan: (Metode pendekatan, Rencana kegiatan tiga tahun, Peran serta, Pemkab/
Pemkot)
Target Luaran Tahunan: Jenis luaran dan
spesifikasinya setiap tahun sesuai kegiatan tahunan
Kelayakan PT: (Kemitraan PT, Kualifikasi Tim
Pelaksana, Relevansi Skill Tim, Sinergisme Tim,
Pengalaman Kemasyarakatan, Organisasi Tim,
Jadwal Kegiatan, Kelengkapan Lampiran)
Biaya Pekerjaan: Kegiatan tahunan dan biaya,
Kelayakan Usulan Biaya (Honorarium, Bahan Habis ,
Peralatan, Perjalanan, Lain-lain pengeluaran)
Kemampuan Sharing Pempda/Pemkot
Disarankan (Rp)
Dikti
Pemda
Tahun 2
Tahun 3
Skor
Bobot
Nilai
Justifikasi
Penilaian
15
15
20
20
10
20
TOTAL NILAI
Keterangan: Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1: sangat buruk sekali; 2: buruk sekali; 3: buruk; 5: baik; 6: baik sekali; 7: istimewa)
Nilai = skor x bobot
Kota, tanggal-bulan-tahun
Penilai,
tanda tangan
( Nama Lengkap )
10
Lampiran 20.4 Format Penilaian Pemaparan Proposal Program IbW
FORMULIR PENILAIAN PRESENTASI PROPOSAL
PROGRAM IbW
Judul Kegiatan Ketua
Tim Pelaksana
NIDN
Perguruan Tinggi
Jangka Waktu Pelaksanaan
Biaya
Sumber Dana
Tahun
1
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Program Studi
: 3 tahun
Usulan (Rp)
: Dikti
Pemda
:
:: .........
Kriteria
Analisis Situasi: Kondisi eksisting Wilayah ,
permasalahan wilayah
Permasalahan Wilayah: Program dalam RPJMD
dan non RPJMD yang meliputi minimum dua aspek
persoalan di wilayah IbW
Solusi yang ditawarkan: (Metode pendekatan, Rencana kegiatan tiga tahun, Peran serta, Pemkab/
Pemkot)
Target Luaran Tahunan: Jenis luaran dan
spesifikasinya setiap tahun sesuai kegiatan tahunan
Kelayakan PT: (Kemitraan PT, Kualifikasi Tim
Pelaksana, Relevansi Skill Tim, Sinergisme Tim,
Pengalaman Kemasyarakatan, Organisasi Tim,
Jadwal Kegiatan, Kelengkapan Lampiran)
Biaya Pekerjaan: Kegiatan tahunan dan biaya,
Kelayakan Usulan Biaya (Honorarium, Bahan Habis ,
Peralatan, Perjalanan, Lain-lain pengeluaran)
Kemampuan Sharing Pempda/Pemkot
Disarankan (Rp)
Dikti
Pemda
Tahun 2
Tahun 3
Skor
Bobot
Nilai
Justifikasi
Penilaian
15
15
20
20
10
20
TOTAL NILAI
Keterangan: Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1: sangat buruk sekali; 2: buruk sekali; 3: buruk; 5: baik; 6: baik sekali; 7: istimewa)
Nilai = skor x bobot
Kota, tanggal-bulan-tahun
Penilai,
tanda tangan
( Nama Lengkap )
11
Lampiran 20.5 Formulir Penilaian Site Visit Program IbW
FORMULIR PENILAIAN SITE VISIT
PR
O
:
:
GRAM IbW
Judul Kegiatan Ketua
Tim Pelaksana
NIDN
Perguruan Tinggi
Program Studi
Jangka Waktu Pelaksanaan
Biaya
Sumber
Dana
Tahun
1
:
:
:
: ......... tahun
:
Usulan (Rp)
:
: Dikti
Pemda
Dikti
: ..........
No
Kriteria
1.
2.
3.
4.
5.
Komitmen Dana Kontribusi Pemda
Kesesuaian Kegiatan dengan RPJMD
Potensi Daerah
Kesiapan Masyarakat
Kelayakan Tim Pelaksana (keahlian,
kekompakan dan pengalaman,
kemitraan PT)
Lokasi Kegiatan
TOTAL
6.
Disarankan (Rp)
Skor
Bobot
Nilai
Pemda
Tahun 2
Tahun 3
Justifikasi
Penilaian
20
20
15
15
15
15
Keterangan: Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1: sangat buruk sekali; 2: buruk sekali; 3: buruk; 5: baik; 6: baik sekali; 7: istimewa)
Nilai = skor x bobot
Kota, tanggal-bulan-tahun
Penilai,
tanda tangan
( Nama Lengkap )
12
Lampiran 20.6 Formulir Penilaian Pemantauan Program IbW
F
O
R
M
:
U
L
:
:
I
RPENILAIANPEMANTAUANPROGRAMIbW
Judul KegiatanKetua Tim Pelaksana
Biaya
Sumber Dana
NIDN
Perguruan Tinggi
Program Studi
Tahun M ulai Pelaksanaan
Usulan (Rp)
Di sarankan (Rp)
: Dikti Pemda Dikti ...............Pemda Tahun 1
:
Tahun 2
Tahun 3
No
1.
Kriteria
DanaKontribusiPemda(nilainominaldankelancaranpencairan,level
integrasi dana Pemda dengan dana DP2M)
2.
KegiatanIbW(intensitaspartisipasiPemdadanPTmitra,updating
ipteksatauperilakumandirimasyarakat,kontribusipadakesahihandataRPJM)
3.
4.
5.
6.
Peningkatan Potensi Daerah
(keberhasilan program dalam memanfaatkan potensi
daerah, keserasian potensi daerah dan aktivitas
program, ketepatan program terhadap persoalan
wilayah)
Partisipasi Masyarakat
(level partisipasi masyarakat dalam pelaksanaan
program, posisi strategis masyarakat sebagai elemen
pelaksana, keterpaduan dan kebersamaan dengan PT dan Pemda)
Mutu Pelaksanaan Program
(integritas, dedikasi dan kekom pakan tim, level
penerimaan masyarakat, keberlanjutan)
Lokasi Kegiatan
(kemudahan pencapaian, efisiensi pelaksanaan
pekerjaan, intensitas kebersamaan di kawasan)
Skor
Bobot
Nilai
Justifikasi
Penilaian
15
20
20
20
15
10
13
TOTAL
Keterangan: Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1: sangat buruk sekali; 2: buruk sekali; 3: buruk; 5: baik; 6: baik sekali; 7: istimewa)
Nilai = skor x bobot
Kota, tanggal-bulan-tahun
Pemantau,
tanda tangan
( Nama Lengkap )
14
Lampiran 20.7 Formulir Penilaian Pemaparan Kelayakan Program IbW
FORMULIR PENILAIAN PEMAPARAN KELAYAKAN
PROGRAM IbW
Judul Kegiatan Ketua
Tim Pelaksana
NIDN
Perguruan Tinggi
Program Studi
Jangka Waktu Pelaksanaan
Biaya
Sumber Dana
Tahun 1
Tahun 2
Tahun 3
No
1.
2.
3.
4.
5.
:
:
:
:
:
: ......... tahun
Usulan (Rp)
: Dikti
Pemda
: ..........
:
:
Kriteria
Teknik Penyajian: (mutu tayangan,
ketepatan jawaban)
Kegiatan IbW: (level perhatian Pemda
dan PT mitra pada kegiatan di
masyarakat tahun berjalan)
Partisipasi Masyarakat: (level partisipasi
dan kepuasan masyarakat tahun berjalan)
Mutu Pelaksanaan Program: (integritas,
dedikasi dan kekom pakan tim,
keberlanjutan)
Rencana Tahun Selanjutnya: (komitmen
dana Pemda, ketepatan dan kemanfaatan
program, kelayakan anggaran)
Jumlah
Skor
Disarankan (Rp)
Dikti
Pemda
Bobot
Nilai
Justifikasi
Penilaian
10
25
25
10
30
100
Keterangan: Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1: sangat buruk sekali; 2: buruk sekali; 3: buruk; 5: baik; 6: baik sekali; 7: istimewa)
Nilai = skor x bobot
Kota, tanggal-bulan-tahun
Pemantau,
tanda tangan
( Nama Lengkap )
15
Judul kegiatan
Lokasi
- Jarak PT ke Lokasi
- Jumlah desa IbW
- Jumlah desa satu kecamatan yang sama
- Luasan wilayah IbW
- Sarana transportasi
: ..........
Km
: .........
: ..........
: ..........
m2
:  angkutan umum motor
jalan kaki

Tim IbW
- PT A
Jumlah dosen
Jumlah mahasiswa
Gel ar akademi k Tim
: ..........
orang
: ..........
orang
: S-3 ..........orang
S-2 ..........orang
S-1 .........orang
GB...........orang
Gender
: Laki-laki .............. orang
Perempuan.......... orang
Prodi/Fakultas/Sekolah
:
- PT B
:
: ..........
Jumlah dosen
orang
: ..........
Jumlah mahasiswa
orang
Gel ar akademi k Tim
: S-3 ..........orang
S-2 ..........orang
S-1 .........orang
Lampiran 20.8 Borang Kegiatan Program IbW
GB...........orang
-
-
-
-
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
-
-
-
-
Gender
Prodi/Fakultas/Sekolah
- Pemkab/Pemkot
Jumlah staf yang berpartisipasi
Gel ar akademi k
-
-
-
- Masyarakat
Jumlah masyarakat aktif berpartisipasi
Pendi di kan masyarakat
-
-
Aktivitas IbW
- Tahun I, II, III
Bidang
Pendi di kan, Kesehatan, Pertani an,
Peternakan, Agri bisnis, Industri Kerajinan,
Sosial Humaniora dan lai n-lain
- Jumlah Kegiatan Penyuluhan
- Jumlah Kegiatan Pendampingan
- Jumlah Kegiatan Pendidikan
- Jumlah Kegiatan Demplot
- Jumlah Kegiatan Rancang Bangun
- Jumlah Kegiatan M anaj emen
-
: Laki-laki ...... orang
Perempuan.......... orang
:
: ..........
orang
: S-3 ..........orang
S-2 ..........orang
S-1 .........orang
:
: ..........
orang
: S-3 ..........orang
S-2 ..........orang
S-1 .........orang
..
:
: (pilih salah satu atau dua aspek)
:
:
..
:
:
:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
- Jumlah Kegiatan Lain (sebutkan!)
- Evaluasi Bidang dan Kegiatan Tahun I, II
atau III
Kegiatan Yang Paling Berhasil
Indikator Keberhasilan
- Kegiatan Tahun IV dst dilanjutkan
dengan dana
DIPA Ditlitabmas (Rp)
APBD Pemkab/Pemkot (Rp)
Sumber lainnya (sebutkan!) (Rp)
- Kegiatan Tahun IV dst dilaksanakan di
Wilayah dan masyarakat yang sama
seperti Tahun I, II dan III
Wilayah dan masyarakat yang berbeda
- Jenis Kegiatan Tahun IV dst
Sama seperti tahun-tahun sebelumnya
Berbeda sesuai RPJMD dan
permintaan Pemkab/Pemkot
Biaya Program
- Sumber Dana
DIPA Ditlitabmas
- Tahun I (Rp)
- Tahun II (Rp)
- Tahun III (Rp)
APBD
- Tahun I (Rp)
- Tahun II (Rp)
- Tahun III (Rp)
SUMBER LAIN
- Tahun I (Rp)
- Tahun II (Rp)
- Tahun III (Rp)
- Sistem Pengelolaan Dana
-
-
-
-
-
-
-
-
-
:
:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
:
: (sebutkan untuk masing-masing kegiatan)
: Rp.......
: Rp.......
: Rp.......
:
:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
: (sebutkan nama wilayah)
:
:
: (sebutkan nama wilayah)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
-
: Rp........
: Rp........
: Rp........
-
: Rp........
: Rp........
: Rp........
-
- Likuiditas
Tahapan pencairan dana
-
-
Jumlah dana
Manajemen Pengelolaan IbW di
Masyarakat
Tahap Persiapan
- Peran PT A
- Peran PT B
: Rp........
: Rp........
: Rp .......
: Dikelola masing-masing (perguruan tinggi dan
Pemkab/ Pemkot)
Dikelola melalui satu rekening (perguruan
tinggi atau Pemkab/ Pemkot)
:
mendukung kegiatan di lapangan
mengganggu kelancaran kegiatan di lapangan
: Diterima 100%
Diterima 100%
Layak untuk setiap kegiatan yang
dilaksanakan Tidak memadai bagi kegiatan di
: lapangan
:
:
Memimpin persiapan
Menetapkan teknis pelaksanaan
Mengubah strategi pendekatan di
lapangan Mengelola keuangan
Menetapkan jadwal kegiatan
Memimpin persiapan
17
Menetapkan teknis pelaksanaan
 Mengubah strategi pendekatan di lapangan
 Mengelola keuangan
 Menetapkan jadwal kegiatan

- Peran Pemkab/Pemkot
: 




Memimpin persiapan
Menetapkan teknis pelaksanaan
Mengubah strategi pendekatan di lapangan
Mengelola keuangan
Menetapkan jadwal kegiatan
- Peran Masyarakat
: 




Memimpin persiapan
Menetapkan teknis pelaksanaan
Mengubah strategi pendekatan di lapangan
Mengelola keuangan
Menetapkan jadwal kegiatan
- Media Komunikasi
:  Rapat di PT
 Rapat di Pemkab/ Pemko
 Faksimili
 Telepon
 sms
 e-mail
Tahap Pelaksanaan
- Peran PT A
: 




Memimpin persiapan
Menetapkan teknis pelaksanaan
Mengubah strategi pendekatan di lapangan
Mengelola keuangan
Menetapkan jadwal kegiatan
- Peran PT B
: 




Memimpin persiapan
Menetapkan teknis pelaksanaan
Mengubah strategi pendekatan di lapangan
Mengelola keuangan
Menetapkan jadwal kegiatan
- Peran Pemkab/Pemko
: 




Memimpin persiapan
Menetapkan teknis pelaksanaan
Mengubah strategi pendekatan di lapangan
Mengelola keuangan
Menetapkan jadwal kegiatan
- Peran Masyarakat
: 




Memimpin persiapan
Menetapkan teknis pelaksanaan
Mengubah strategi pendekatan di lapangan
Mengelola keuangan
Menetapkan jadwal kegiatan
- Media Komunikasi
:  Rapat di PT
 Rapat di Pemkab/ Pemko
 Faksimili
 Telepon
 sms
 e-mail
Evaluasi Kinerja Program
- Pelaksana
:  PT A
 PT A, PT B
 PT A, PT B dan Pemkab/Pemko
18
- Media Evaluasi
:
- Kelanjutan Program
:
- Usul penyempurnaan program IbW
Model Usulan Kegiatan
Anggaran Biaya
Lain-lain
- Dokumentasi
Foto2 Produk/kegiatan yang dinilai
bermanfaat dari berbagai perspektif
Potret permasalahan lain yang terekam
- Luaran program IbW
Jasa
Metode atau sistem
Produk/Barang
Paten
Artikel yang dipublikasikan melalui
Jurnal/Majalah Internasional
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
PT A, PT B, Pemkab/Pemko dan Masyarakat
Pemkab/Pemkot
Masyarakat
Rapat di PT
Rapat di Pemkab/ Pemkot
Faksimili
Telepon
sms
e-mail
Kuisener
Indikator kinerja
Keputusan Bupati/Walikota
Permintaan Masyarakat
Keputusan bersama Pemkab/Pemkot, PT dan
Masyarakat
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
20
Fly UP