...

Form Perubahan - Great Eastern Life

by user

on
Category: Documents
0

views

Report

Comments

Transcript

Form Perubahan - Great Eastern Life
PT. Great Eastern Life Indonesia
Menara Karya Lt.5 Jl. H.R. rasuna Said Blok X-5 Kav. 1-2 Jakarta 12950
Telp. (021) 2554 3888 Fax. (021) 5794 4719 greateasternlife.com
PERUBAHAN SURAT PERMINTAAN ASURANSI JIWA
NON FINANSIAL
Formulir Perubahan ini digunakan untuk perubahan atau tambahan informasi pada SPAJ yang tidak
menyebabkan perubahan yang bersifat Finansial misalnya Uang Pertanggungan, Premi, Dana Investasi.
Formulir ini dapat digunakan untuk menjelaskan jawaban pertanyaan pada SPAJ, jika tempat di SPAJ tidak
mencukupi.
Dengan ini saya calon Pemegang Polis
SPAJ No.
: ……………………………………………………………………
Nama
: ……………………………………………………………………
Mengajukan permintaan perubahan/penambahan informasi pada SPAJ tersebut di atas, yaitu sebagai berikut:
No.
Data Lama
Data Baru/Data yang ingin tercetak di Polis
Saya menyatakan bahwa jawaban/penjelasan yang Saya berikan dalam formulir ini, adalah lengkap dan benar serta tidak
ada hal material yang disembunyikan.
Saya mengerti dan menyetujui bahwa formulir ini adalah bagian dari SPAJ yang saya ajukan dan apabila keterangan
yang Saya berikan dalam formulir ini tidak benar maka dapat mengakibatkan batalnya Polis.
Note :
Formulir ini akan diproses apabila diisi dengan lengkap dan dibubuhi tanda tangan calon Tertanggung/Pemegang Polis.
Ditandatangani di : ………………………… , ……/………/………
_____________________________
Calon Pemegang Polis
_____________________________________
Nama & Tanda tangan Agent / Petugas Bank
No. Induk
NBF012R03-1108
Fly UP