...

Formulir Permohonan Informasi Publik

by user

on
Category: Documents
0

views

Report

Comments

Transcript

Formulir Permohonan Informasi Publik
PT TASPEN (PERSERO)
Jl.Letjen Suprapto Cempaka Putih, Jakarta 10520
Telp. (021) 4241808, Faksimile.(021) 4203809
Homepage : www.taspen.com E-mail : [email protected]
FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI
No. Pendaftaran (diisi petugas )*: ………………………………………………….
Nama
:
…………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat
:
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan
:
…………………………………………………………………………………………………………………..
Nomor Telepon/E-mail
:
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
Rincian Informasi yang dibutuhkan
(tambahkan kertas bila perlu)
:
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
Tujuan Penggunaan Informasi
:
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
Cara Memperoleh Informasi**
: 1.
2.
Cara mendapatkan salinan informasi** : 1.
Melihat/membaca/mendengarkan/mencatat***
Mendapatkan salinan informasi (hardcopy/softcopy)***
Mengambil langsung
2.
Kurir
3.
Pos
4.
Faksimili
5.
E-mail
…………………….(tempat), …………………………………………… (tanggal/bulan/tahun)
Petugas Pelayanan Informasi
(Penerima Permohonan)
Pemohon Informasi
(....................................................)
(....................................................)
Nama dan Tanda Tangan
Nama dan Tanda Tangan
Keterangan :
* Diisi oleh Petugas berdasarkan nomor registrasi permohonan informasi publik
** Pilih salah satu dengan memberi tanda (√)
*** Coret yang tidak perlu
Fly UP