...

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN TINGGAL DI ASRAMA Yang

by user

on
Category: Documents
0

views

Report

Comments

Transcript

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN TINGGAL DI ASRAMA Yang
Lampiran 5
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN TINGGAL DI ASRAMA
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama lengkap
: ………………………………………………………………………………………………………………..
Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………………………………………………………..
No tes
: ………………………………………………………………………………………………………………..
Asal SMP/MTs
: ………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat SMP/MTs
: ………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat Rumah
: ………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan bersedia tinggal di asrama selama menempuh pendidikan di MAN Insan
Cendekia Serpong / Gorontalo / Jambi / Aceh Timur / Ogan Komering Ilir / Siak / Bangka Tengah /
Kota Pekalongan / Paser / Padang Pariaman / Bengkulu Tengah / Kota Batam / Tanah Laut /
Sambas / Kota Kendari / Kota Palu / Sorong *), dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Mematuhi semua tata tertib yang berlaku.
2. Menjaga ketertiban, kebersihan, dan ketenangan hidup di asrama.
3. Mematuhi disiplin belajar mandiri, shalat jamaah, dan apel pagi.
4. Menjaga dan memelihara fasilitas yang ada, baik di asrama maupun madrasah (Kantin, Masjid,
Lab Komputer, Perpustakaan, dll) serta siap bertanggung jawab atas kerusakan atau
kehilangan yang terjadi sengaja maupun tidak.
5. Memakai listrik dan air serta fasilitas yang disediakan dengan efektif dan efisien.
6. Selalu menjaga etika pergaulan sehari-hari dengan menjunjung nilai-nilai akhlakul karimah,
serta saling mengingatkan dalam kebaikan dan kebenaran.
7. Selalu berusaha menjaga kebersihan dan kerapian diri.
8. Selalu berusaha berbusana sopan, islami, dan sederhana sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
9. Selalu berusaha memanfaatkan setiap kegiatan dan kesempatan untuk mengoptimalkan
semua potensi diri dengan menjadi yang terdepan dalam kebaikan.
……………………………., …… Juni 2016
Mengetahui,
Orang Tua/Wali
Peserta Didik
Meterai
6000,-
(_________________________)
Nama Jelas & Tanda Tangan
*) lingkari salah satu
(__________________)
Nama Jelas & Tanda Tangan
Fly UP