...

this PDF file - Indonesian Journal of Cancer

by user

on
Category: Documents
0

views

Report

Comments

Transcript

this PDF file - Indonesian Journal of Cancer
ARTIKEL KONSEP
Stereotactic Radiosurgery pada Benign Skull
Base Tumor
HENRY KODRAT1, RIMA NOVIRIANTHY2
Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan
Departement Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala, Banda Aceh, Indonesia
1
2
Diterima: 29 Oktober 2015, Direview: 11 Desember 2015, Disetujui: 8 Januari 2016
ABSTRACT
Total removal is difficult to be performed in skull base tumors because its location is surrounded by important
structures such as nerves and blood vessels. Therefore, radiotherapy is one of treatment modalities that has been
proven efficacy. Simultaneous with the development of imaging technology and advancement of radiobiology,
radiosurgery is an emerging therapeutic modality. Radiosurgery is radiotherapy method which delivers high dose
irradiation in single fraction. Rational use of stereotactic radiosurgery on benign skull base tumor is from radiobiology
point of view; there is no advantage can be achieved from conventional dose fractionated radiotherapy compared with
high dose. However, if we want to delivered high dose radiation, we must apply rigid immobilization, target definition
using stereotactic navigation and image guidance verification. Radiosurgery can only be delivered in small intracranial
lesion. Keyword: stereotactic, radiosurgery, skull base tumor
ABSTRAK
Reseksi total kadang sulit dilakukan pada tumor yang terletak pada dasar tengkorak. Hal ini disebabkan lokasinya
dikelilingi oleh struktur saraf dan pembuluh darah penting. Oleh karena itu, radioterapi merupakan salah satu
modalitas terapi yang sudah terbukti maanfaatnya. Sejalan dengan perkembangan teknologi pencitraan dan kemajuan
pengetahuan radiobiologi, radiosurgery merupakan modalitas terapi yang melejit penggunannya. Radiosurgery adalah
metode pemberian radioterapi dengan dosis tinggi dan diberikan dalam fraksi tunggal. Rasional penggunaan stereotactic
radiosurgery pada tumor jinak dasar tengkorak adalah karena dari sudut pandang radiobiologi, tidak ada kelebihan dari
radioterapi dengan dosis konvensional dibandingkan dengan dosis tinggi. Namun, untuk pemberian dosis tinggi
diwajibkan imobilisasi yang rigid dan lokalisasi yang akurat dengan menggunakan navigasi stereotaktik dan verifikasi
dengan panduan pencitraan radiologi. Radiosurgery hanya dapat diberikan pada kelainan intrakranial yang berukuran
kecil.
Kata Kunci: stereotaktik, radiosurgery, tumor dasar tengkorak
KORESPONDENSI:
dr. Henry Kodrat Sp. Onk.
Rad
Staf Pengajar Onkologi
Radiasi Fakultas
Kedokteran Universitas
Pelita Harapan
Email:
[email protected]
PENDAHULUAN
T
umor dasar tengkorak (benign skull base tumor) terletak pada daerah dengan
struktur anatomi yang kompleks dan terletak bersebelahan dengan struktur
jaringan saraf yang penting seperti otak, saraf kranialis, batang otak, dan bola mata.
Tumor dasar tengkorak terdiri dari beberapa jenis histopatologik, mulai dari tumor
jinak sampai dengan tumor ganas. Berbagai jenis histopatologik yang dapat ditemukan
Indonesian Journal of Cancer Vol. 10, No. 1 January - March 2016
35
Stereotactic Radiosurgery pada Benign Skull Base Tumor 35-39
pada tumor dasar tengkorak antara lain adenoma,
craniopharyngioma, schwanomma, meningioma,
chordoma dan tumor ganas seperti karsinoma,
sarkoma, limfoma, dan melanoma.1
Pengobatan utama pada tumor dan keganasan
pada umumnya adalah reseksi sebanyak mungkin.
Hal ini bertujuan untuk mengeradikasi sel tumor,
sekaligus untuk memperoleh sampel jaringan untuk
pemeriksaan histopatologik. Namun, pada tumor
dasar tengkorak, karena lokasinya berdekatan dengan
struktur penting, terkadang reseksi komplit menjadi
sulit tercapai. Oleh karena itu, perlu dipikirkan
modalitas lain seperti radioterapi yang dapat
menghambat pertumbuhan sisa sel tumor dalam
ukuran sekecil mungkin maupun membunuh sel
kanker. Seiring dengan perkembangan teknologi,
pemberian radiasi dengan presisi tinggi dengan dosis
yang bersifat ablatif menjadi mungkin dilakukan. Ini
dikenal sebagai radiosurgery.1,2
Pengertian Stereotactic Radiosurgery
Stereotactic berasal dari bahasa Yunani “stereos”
berarti padat (seperti pada 3 dimensi pada bangun
ruang benda padat) dan “taxis” berarti pengaturan
atau urutan orientasi. Stereotactic radiosurgery (SRS)
didefinisikan sebagai prosedur yang menggunakan
berkas sinar pengion yang terfokus, yang diberikan
dalam fraksi tunggal dengan dosis yang tinggi untuk
tujuan ablatif, yang diberikan dengan akurasi dan
presisi yang tinggi karena menggunakan prinsip
lokalisasi atau navigasi stereotaktik. Karena meng­
gunakan dosis yang tinggi, pada SRS harus dilaksanakan
dengan imobilisasi yang bersifat rigid dan proses
verifikasi penyinaran yang dipandu pencitraan modern.
Jadi, pada SRS, ada beberapa prinsip yang perlu
diperhatikan, antara lain imobilisasi yang rigid, dosis
radiasi yang tinggi, lokalisasi target dengan navigasi
stereotaktik, dan verifikasi berbasis pencitraan.3
Radiosurgery dapat diberikan dengan pesawat
radioterapi yang berbasis sinar gamma yang dikenal
sebagai Gamma Knife® dan alat radiasi yang berbasis
sinar X (foton) seperti Linear Accelerator (LINAC),
Cyberknife®, atau Tomotherapy®. Radiosurgery sudah
terbukti efikasinya pada berbagai kelainan intrakranial
seperti tumor dasar tengkorak, glioma derajat rendah,
arterio-venous malformation (AVM), metastases otak,
dan kelainan fungsional otak seperti trigeminal
neuralgia, serta involuntary movement.3,4
Radiosurgery mulai digunakan untuk pengobatan
pada tahun 1960-an oleh ahli bedah saraf Swedia
Dr. Lars Leksell. Pada masa itu, SRS masih diberikan
dengan imobilisasi yang rigid dengan frame yang
36
bersifat invasif, yaitu kepala difiksasi pada frame
stereotaktik dengan menggunakan baut yang
menempel pada tulang tengkorak. Sejalan dengan
perkembangan teknologi pencitraan, teknologi
radiosurgery juga berkembang dengan pesat. Saat
ini, radiosurgery dapat diberikan dengan teknik
non-invasif, yang dikenal sebagai frameless SRS,
yaitu dengan menggunakan masker khusus berupa
fiksasi dental atau thermoplast ganda (double mask).
Dari studi Verbakel dkk., diperoleh kesimpulan
penggunaan frameless SRS dengan verifikasi
pencitraan modern mempunyai akurasi yang sama
dengan pengunaan frame invasif.3,5,6
Indikasi Radiosurgery
Radiosurgery merupakan pilihan terapi yang
penting untuk kelainan intrakranial. Terdapat
beberapa alasan dilakukannya radiosurgery, antara
lain tumor yang sulit dijangkau dengan operasi,
misalnya tumor dasar tengkorak, tumor yang
berukuran kecil, dan tumor yang proliferasi lambat
di mana sifat tumor ini kurang respons dengan
radioterapi dosis konvensional.2,5
Tumor pada dasar tengkorak terkadang sulit
dilakukan reseksi total karena lokasi tumor yang
berdekatan dengan struktur-struktur penting seperti
saraf kranialis, batang otak, dan pembuluh darah otak
seperti sinus cavernosus. Oleh karena itu, SRS dapat
diberikan sebagai terapi definitif maupun terapi
ajuvan pasca-reseksi parsial atau reseksi near total.2,5
Sehubungan dengan dosis radiasi yang tinggi
pada radiosurgery, ukuran tumor merupakan salah
satu syarat mutlak yang harus diperhatikan. Hal ini
disebabkan dosis radiosurgery yang tinggi apabila
diberikan pada tumor yang berukuran besar dapat
menimbulkan toksisitas yang tidak diharapkan. Saat
ini, yang menjadi panduan untuk pemberian dosis
adalah berdasarkan RTOG 90-05, di mana studi ini
menilai dosis toleransi maksimum untuk radiosurgery
pada pasien yang sudah diradiasi sebelumnya pada
kasus tumor primer dan metastases otak, yang
dihubungkan dengan diameter maksimum tumor.
Dosis maksimumnya adalah 24 Gy, 18 Gy, dan 15
Gy pada tumor berukuran ≤ 20 mm, 21-30 mm, dan
31-40 mm pada diameter maksimum. Namun, yang
paling penting diperhatikan dalam pemberian adalah
dosis yang diberikan tdak boleh melebihi dosis
toleransi jaringan sehat pertama pada organ sehat
yang penting seperti saraf dan kiasma optikum,
batang otak, medulla spinalis, dan parenkim otak.7,8
Tumor jinak mempunyai sifat radioresisten sehingga
efek radiasi pada kasus ini kurang menggembirakan.
Indonesian Journal of Cancer Vol. 10, No. 1 January - March 2016
HENRY KODRAT, RIMA NOVIRIANTHY 35-39
Sifat radioresisten ini dihubungkan dengan proliferasi
yang rendah. Radioterapi memberikan respons yang
memuaskan pada tumor dengan proliferasi yang
cepat. Kelebihan dari fraksinasi pada radioterapi
adalah untuk menurunkan toksisitas jaringan sehat.
Namun, karena radiosurgery memberikan radiasi
dengan presisi yang tinggi sehingga dosis radiasi
ke jaringan sehat dapat diminimalisir. Di samping
itu, dari model radiobiologi, diperoleh kesimpulan
tidak ada keuntungan yang diperoleh dengan
fraksinasi pada tumor dengan proliferasi lambat
sehingga pada kasus ini lebih dianjurkan pemberian
radiosurgery atau radioterapi hipofraksinasi. Selain
itu, radiasi dengan fraksinasi yang pendek lebih nyaman
untuk pasien. Yang perlu diingat adalah bahwa tumor
dengan proliferasi yang rendah mempunyai respons
radioterapi yang lambat sehingga kriteria respons
terapi yang berhasil pada tumor jinak adalah tumor
tidak bertambah besar (stable disease) dan respons
pengecilan tumor membutuhkan waktu yang lama.5,9
Radiosurgery pada Berbagai Jenis Tumor Jinak
Dasar Tengkorak
Vestibular schwanomma adalah tumor jinak yang
berasal dari sel selaput saraf dari saraf kranial
vestibular koklearis. Pilihan pengobatan pada kasus
ini adalah observasi, pembedahan mikro, radiosurgery,
dan radioterapi. Studi dari Flickinger dkk., menyatakan
dengan dosis 12-13 Gy memberikan respons kontrol
tumor 6 tahun 97,5-99% dan preservasi saraf kranialis
95-100%. Karpinos dkk., juga menyatakan tidak
terdapat perbedaan respons kontrol tumor antara
radiosurgery dengan pembedahan mikro.10,11,12
Meningioma merupakan tumor jinak yang berasal
sel arachnoid cap yang terdapat pada meningens.
Standar pengobatan pada meningioma adalah reseksi
radikal, di mana tumor dengan dural sekitarnya ±
2 cm direseksi (Simpson grade 0). Ketika meningioma
terletak pada dasar tengkorak, reseksi total menjadi
sulit untuk tercapai. Radiosurgery dapat diberikan
sebagai terapi definitif atau terapi ajuvan untuk
meningkatkan kontrol lokal. Angka kekambuhan
meningioma tergantung dari tingkatan reseksi
berdasarkan Simpson grading. Semakin tinggi
tingkatan reseksi, semakin tinggi angka kekambuhan.
Studi dari Pollock menyatakan kontrol lokal
meningioma berukuran kecil dan sedang yang
diterapi dengan radiosurgery sebanding dengan
meningioma yang direseksi berdasarkan tingkatan
Simpson derajat 1. Dosis yang diberikan pada
meningioma adalah 12-16 Gy dengan kontrol lokal
5-10 tahun 87-98%.5,13
Adenoma hipofisis merupakan tumor jinak dari
kelenjar hipofisis. Adenoma hipofisis terdiri dari
beberapa jenis, yaitu adenoma hipofisis fungsional,
non-fungsional, dan prolaktinoma. Pilihan pengobatan
prolaktinoma adalah medikamentosa dengan obat
bromocriptine atau carbegoline. Adenoma hipofisis
fungsional dan makroadenoma (>1 cm) non-fungsional
dapat diobati dengan operasi, radiosurgery, dan
radioterapi. Operasi merupakan pilihan pertama
apabila ditemukan kompresi dari chiasma optikum.
Radiosurgery dan radioterapi dapat diberikan sebagai
terapi definitif pada kasus in-operable atau terapi
ajuvan setelah reseksi parsial. Salah satu syarat
untuk dilakukan radiosurgery adalah terdapat jarak
antara tumor dan chiasma > 2-3 mm. Apabila jarak
tumor dengan chiasma optik < 2 mm maka lebih
dianjurkan untuk radioterapi terfraksinasi. Dosis
radiosurgery pada makroadenoma non-fungsional
adalah 14-16 Gy dengan kontrol lokal 5 tahun 9394%. Dosis radiosurgery pada makroadenoma fungsional
adalah 20 Gy dengan kontrol kadar hormonal 2,8
– 3,5 tahun berkisar 42-96%.5,14,15
Gambar 1: Pria 59 tahun dengan meningioma pada cerebello-pontine angle kanan yang diterapi dengan radiosurgery.
Setelah dilakukan follow-up 10 dan 25 bulan, dijumpai stable disease berdasarkan kriteria response evaluation criteria in solid tumor (RECIST)
Indonesian Journal of Cancer Vol. 10, No. 1 January - March 2016
37
Stereotactic Radiosurgery pada Benign Skull Base Tumor 35-39
Craniopharyngioma adalah tumor jinak ekstra
aksial yang berepitel skuamous dan kadang-kadang
terdiri atas tumor kistik. Craniopharygioma berasal
dari sisa saluran craniopharyngeal dan atau Rathke
Cleft. Craniopharingioma lebih sering dijumpai pada
anak-anak dan pada potongan koronal MRI.
Craniopharingoma terletak di atas chiasma optikum,
sedangkan adenoma hipofisis terletak di bawah chiasma
optikum. Penatalaksaan utama pada craniopharingioma
adalah radikal reseksi, namun angka kekambuhannya
15-38% sehingga perlu diberikan terapi ajuvan berupa
radiosurgery atau radioterapi. Dosis yang diberikan
pada kasus ini adalah 11.5 - 13 Gy terhadap komponen
solid dan kistik. Kegagalan terapi dijumpai 7 – 13%
yang ditandai progresivitas komponen solid dan
kistik.5,16
Chordoma merupakan tumor dengan pertumbuhan
lambat, namun bersifat agresif lokal yang berasal
dari sisa embrionik dari notochord. Sekitar 25% dari
chordoma terletak pada daerah dasar tengkorak.
Pengobatan utama dari chordoma dasar tengkorak
reseksi radikal diikuti dengan radioterapi lokal.
Radioterapi berperan penting dalam terapi chordoma
karena dapat meningkatkan kontrol lokal dengan
menghambat pertumbuhan tumor kembali. Chordoma
tidak terlalu respons dengan radioterapi konvensional
dan membutuhkan dosis yang tinggi di atas 70 Gy.
Karena lokasinya berdekatan dengan struktur penting
maka dibutuhkan radioterapi dengan tingkat presisi
tinggi. Kano dan Hasegawa melaporkan chordoma
yang diobati dengan radiosurgery dengan median
dosis 14-15 Gydan, kontrol lokal 5 tahun adalah
66-72%.17,18
DAFTAR PUSTAKA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
KESIMPULAN
Radiosurgery merupakan salah satu pilihan terapi
pada tumor dasar tengkorak yang lokasinya sulit
dijangkau dan sisa tumor setelah direseksi, berukuran
kecil. Prinsip radiosurgery adalah imobilisasi yang
bersifat rigid, dosis radiasi yang tinggi, penentuan
target radiasi dengan navigasi stereotaktik, dan
verifikasi penyinaran dengan pencitraan modern.
Radiosurgery telah terbukti mempunyai respons
terapi yang sama baik dengan pembedahan mikro
pada vestibular schwanomma. Radiosurgery juga
menunjukkan respons terapi yang baik pada kasus
adenoma hipofisis, meningioma, craniopharyngioma,
dan chordoma di daerah sella dengan morbiditas
yang minimal.
38
12.
13.
14.
Castilla LR, Russin JJ, Spetzler RF. Surgical management of
skull base tumors. Rep Pract Oncol Radiother 2014; Article
in Press.
Johnson J, Barani I. Radiotherapy for malignant tumors of
the skull base. Neurosurg Clin N Am 2013; 24: 125-135.
Flickinger JC, Niranjan A. Stereotactic Radiosurgery and
Radiotherapy. In: Halperin EC, Perez CA, Brady LW (ed).
Principle and Practice of Radiation Oncology 5th ed. Philadephia:
Lipincott Williams & Wilkins, 2008; p. 378-388.
Slotman B. Delivery techniques. In: De Salles AAF. Editor.
Shaped beam radiosurgery: state of the art. Heidelberg; 2011.
p. 11-15.
Regis J, Leveque M, Castinelli F, Roche PH. Radiosurgery of
benign intracranial tumors. In: Winn HR (ed) Youmans
neurological surgery. 6th ed. Philadelphia: Saunders 2011:
2652-2664.
Verbakel WFAR, Lagerwaard FJ, Verduin AJE, Heukelom S,
Slotman BJ et al. The accuracy of frameless stereotactic
intracranial radiosurgery. Radiother Oncol. 2010; 97: 390-394.
Shaw E, Scott C, Souhami L, Dinapoli R, Kline R et al. Single
dose radiosurgical treatment of recurrent previously irradiated
primary brain tumors and brain metastases: Final report of
RTOG protocol 90-05. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 47:
291-298.
Milano MT, Usuki KY, Walter KA, Clark D, Schell MC.
Stereotactic radiosurgery and hypofractionated stereotactic
radiotherapy: Normal tissue dose constraints of the central
nervous system. Cancer Treat Rev 2011; 37(7): 567-578.
Brown JM, Carlson DJ, Brenner DJ. The tumor radiobiology
of SRS and SBRT: Are more than 5Rs involved? Int J Radiat
Oncol Biol Phys 2014; 88(2): 254-262.
Murphy ES, Suh JH. Radiotherapy for vestibular Schwanommas:
A critical review. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011; 79: 985-997.
Karpinos M, The BS, Zeck O, Carpenter LS, Phan C et al.
Treatment of acoustic neuroma: Stereotactic Radiosurgery
vs. microsurgery. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002; 54:
1410-1421.
Flickinger JC, Kondziolka D, Niranjan A, MaitzA, Voynov G
et al. Acoustic neuroma radiosurgery with marginal tumor
doses of 12 to 13 Gy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004; 60:
225-230.
Pollock BE, Stafford SL, Utter A, Giannini C, Schreiner SA.
Stereotactic radiosurgery provides equivalent tumor control
to Simpson Grade 1 resection for patients with small- to
medium-size meningiomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys.
2003; 55: 1000-1005.
Pollock BE. Radiosurgery for pituitary adenoma. In: Szeifert
GT, Kondziolka D, Levivier M, Lunsford LD (ed). Radiosurgery
and Pathological Fundamentals. Prog Neurol Surg. Basel:
Karger 2007; 20: 164-171.
Indonesian Journal of Cancer Vol. 10, No. 1 January - March 2016
HENRY KODRAT, RIMA NOVIRIANTHY 35-39
15. Lien WW, Chen JC. Pituitary adenomas. In: De Salles AAF.
Editor. Shaped beam radiosurgery: state of the art. Heidelberg;
2011. p. 113-126.
16. Niranjan A, Kano H, Manthieu D, Kondziolka D, Flickinger
JC e al. Radiosurgery for Craniopharyngioma. Int J Radiat
Oncol Biol Phys. 2010; 78: 64-71.
17. Kano H, Lunsford LD. Stereotactic radiosurgery of intracranial
chordomas, chondrosarcomas and glomus tumors. Neurosurg
Clin N Am. 2013; 24: 553-560.
18. Jahangiri A, Jian B, Miller L, El-Sayed IH, Aghi MK. Skull
base chordomas: clinical features, prognostic factors and
therapeutics. Neurosurg Clin N Am. 2013; 24: 79-88.
Indonesian Journal of Cancer Vol. 10, No. 1 January - March 2016
39
Fly UP