...

pusat dukungan anak dan keluarga formulir rujukan anak dari pihak

by user

on
Category: Documents
0

views

Report

Comments

Transcript

pusat dukungan anak dan keluarga formulir rujukan anak dari pihak
 PUSAT DUKUNGAN ANAK DAN KELUARGA FORMULIR RUJUKAN ANAK DARI PIHAK LAIN KEPADA PUSAT DUKUNGAN ANAK DAN KELUARGA Nama Case Worker Nama Senior Case Worker Lembaga yang merujuk Alamat Lembaga dan Tlp Nama Perujuk Tanggal rujukan IDENTITAS ANAK Nama Jenis kelamin (L/P) Usia Tempat / Tgl lahir Akte kelahiran Nama sekolah/kelas Asal daerah/ suku :_______________________________________________ :_______________________________________________ :_______________________________________________ : ______________________________________________ : ______________________________________________ :_______________________________________________ :_______________________________________________ :_______________________________________________ :_______________________________________________ :_______________________________________________ : Ada [ ], No. _________________________________ tidak ada [ ] :_______________________________________________ Putus sekolah/sejak kelas: ___________________ :_______________________________________________ 1
Agama :_______________________________________________ INFORMASI TENTANG KELUARGA: Nama ibu dan/atau ayah kandung (jika diketahui): Ayah : _______________________________ Ibu : ________________________________ Status orangtua: € Menikah resmi € Bercerai € Orangtua tunggal (bila ada data awal tuliskan penjelasannya mengapa) _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ € Menikah siri/tidak resmi € Tinggal bersama € Lainnya________________ (beri penjelasan contohnya menikah lagi, TKW atau TKI dll) € Tidak diketahui Asal daerah / suku orangtua: _____________________________________________ Alamat orangtua (jika diketahui): ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________ ALASAN ANAK DIRUJUK KEPADA PDAK 2
SITUASI ANAK SAAT DILAKUKAN RUJUKAN (Gambarkan kondisi anak pada saat dirujuk baik berdasarkan pengamatan Case Worker maupun informasi dari pihak perujuk/pihak lainnya yang berkaitan dengan anak) Pihak yang Merujuk Penerima Rujukan Case Worker ( ) ( ) 3
Fly UP