...

Document

by user

on
Category: Documents
0

views

Report

Comments

Description

Transcript

Document
CHECKLIST
FOTOFLUOROGRAFI DENGAN PEMBANGKIT RADIASI PENGION DENGAN ENERGI SEDANG Fotofluorografi Pembangkit Radiasi Pengion Energi Sedang dengan energi sampai dengan 60 kV s/d 160 kV Instansi : CP : Alamat : Permohonan
0 Baru
0 Perpanjangan
Kelengkapan Persyaratan Administrasi
0 Ada
0 Tidak
0 Ada
0 Tidak
Fotokopi KTP, Kartu Izin Tinggal Sementara (KITAS), visa 0 Ada
kerja, atau paspor yang masih berlaku
0 Tidak
0 Ada
0 Tidak
Fotokopi surat keterangan domisili perusahaan atau 0 Ada
perseorangan 0 Tidak
0 Ada
0 Tidak
3.
Akta pendirian badan hukum atau badan usaha
0 Ada
0 Tidak
0 Ada
0 Tidak
4.
Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) dari Departemen 0 Ada
Perdagangan atau Surat Izin Usaha Tetap dari Badan Koordinasi Penanaman Modal (BKPM) (atau instansu lain yang berwenang mengeluarkan surat izin usaha)
0 Tidak
0 Ada
0 Tidak
1.
Formulir permohonan izin
2.
Identitas Pemohon
Kelengkapan Persyaratan Teknis
5.
Prosedur Operasi
0 Ada
0 Tidak
6.
Fotokopi spesifikasi teknis pesawat sinar­X untuk peralatan 0 Ada
gauging
0 Tidak
7.
Fotokopi sertifikat pengujian dan data tabung pesawat sinar­ 0 Ada
X 0 Tidak
8.
Fotokopi sertifikat kalibrasi surveymeter dari PTKMR­BATAN 0 Ada
0 Tidak
0 Ada
0 Tidak
9.
Fotokopi bukti pelayanan TLD badge (untuk personel baru 0 Ada
dan/atau Instansi baru), atau hasil evaluasi TLD Badge dari PTKMR­BATAN atau lembaga evaluasi dosis yang terakreditasi di negara asal. 0 Tidak
0 Ada
0 Tidak
10.
Dokumen Program proteksi dan keselamatan radiasi
0 Ada
0 Tidak
11.
Laporan Verifikasi Keselamatan Radiasi
0 Ada
0 Tidak
0 Ada
0 Tidak
12.
Dokumen hasil pemeriksaan kesehatan terbaru personil
0 Ada
0 Tidak
0 Ada
0 Tidak
13.
Fotokopi SIB PPR
0 Ada
0 Tidak
0 Ada
0 Tidak
J
akarta, Jam : LENGKAP/TIDAK LENGKAP
Pembawa Berkas
Pemeriksa
Keterangan :
1. Checklist ini hanya sebagai tanda kelengkapan dokumen permohonan izin, bukan merupakan penilaian terhadap pemenuhan persyaratan izin.
2. Checklist harus dilampirkan pada waktu melengkapi persyaratan izin.
Fly UP