...

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENDAPATKAN BEASISWA

by user

on
Category: Documents
3

views

Report

Comments

Transcript

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENDAPATKAN BEASISWA
SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG
MENDAPATKAN BEASISWA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Nomor Mahasiswa ( NIM )
:
Nomor HP
:
Tempat / Tanggal Lahir
:
Semester / Jurusan / Prodi
:
IPK
:
Fakultas
:
Alamat lengkap
:
Pertanian Universitas Tanjungpura.
Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini saya tidak sedang mendapatkan beasiswa / bantuan
belajar dari pihak / instansi manapun
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila di kemudian hari
ternyata pernyataan saya ini tidak benar maka, saya bersedia menerima sanksi apapun sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
Ponrianak,
Yang membuat pernyataan,
………………………………………………
NIM.
SURAT PERNYATAAN BELUM BEKERJA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Nomor Mahasiswa ( NIM )
:
Nomor HP
:
Tempat / Tanggal Lahir
:
Semester / Jurusan / Prodi
:
IPK
:
Fakultas
:
Alamat lengkap
:
Pertanian Universitas Tanjungpura.
Dengan ini menyatakan bahwa saya sampai saat sekarang belum bekerja, baik di instansi pemerintah
maupun instansi swasta.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila di kemudian hari
ternyata pernyataan saya ini tidak benar maka, saya bersedia menerima sanksi apapun sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
Ponrianak,
Yang membuat pernyataan,
………………………………………………
NIM.
SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Nomor Mahasiswa ( NIM )
:
Nomor HP
:
Tempat / Tanggal Lahir
:
Semester / Jurusan / Prodi
:
IPK
:
Fakultas
:
Alamat lengkap
:
Pertanian Universitas Tanjungpura.
Dengan ini menyatakan bahwa saya sampai saat sekarang belum pernah menikah / kawin.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila di kemudian hari
ternyata pernyataan saya ini tidak benar maka, saya bersedia menerima sanksi apapun sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
Ponrianak,
Yang membuat pernyataan,
………………………………………………
NIM.
SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Nomor Mahasiswa ( NIM )
:
Nomor HP
:
Tempat / Tanggal Lahir
:
Semester / Jurusan / Prodi
:
IPK
:
Fakultas
:
Alamat lengkap
:
Pertanian Universitas Tanjungpura.
Dengan ini menyatakan bahwa Penghasilan orang
tua saya setiap bulannya berkisar sebesar
Rp. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dengan jumlah tanggungan sebanyak . . . . . . . . . . orang
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila di kemudian hari
ternyata pernyataan saya ini tidak benar maka, saya bersedia menerima sanksi apapun sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
Ponrianak,
Yang membuat pernyataan,
………………………………………………
NIM.
BIODATA MAHASISWA
( Diisi oleh Mahasiswa )
1
Nama
:
2
Tempat / Tanggal Lahir
:
3
Nomor Induk Mahasiswa
:
4
I P K
:
5
Nomor HP
:
6
Semester / Jurusan / Prodi
:
7
No. Rekening Bank Kalbar KK Untan
:
8
Nama Orang Tua
:
9
Pekerjaan Orang Tua (Bapak-Ibu)
:
10
Jumlah Tanggungan Orang Tua
:
11
Jumlah Penhasilan Orang Tua / bulan
:
12
Alamat lengkap
:
PERSYARATAN PENGAJUAN BEASISWA PPA / BBP-PPA
TAHUN 2016
NO
URAIAN PERSYARATAN
JUMLAH
1 Surat Permohonan beasiswa kepada Pembantu Dekan III
1 lbr
2 Foto Copy Kartu Tanda Mahasiswa aktif
1 lbr
3 Surat Peryataan Tidak sedang menerima Beasiswa lain
1 lbr
4 Surat Pernyataan Belum Menikah
1 lbr
5 Surat Pernyataan Belum Bekerja
1 lbr
6 Foto copy Kartu Keluarga terbaru
1 lbr
7 Foto copy Transkrip Akademik
1 lbr
8 Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua (Bapak dan Ibu)
1 lbr
9 Foto berwarna uk. 3 x 4
1 lbr
10 Sertifikar prestasi Mahasiswa (jika ada)
1 lbr
11 Foto Copy Buku Rekening Bank Kalbar KK Untan
2 lbr
PARAF PETUGAS
Pontianak,
Hal
: Permohonan beasiswa PPA / BBP- PPA
Kepada Yth. :
Pembantu Dekan III
Fakultas Pertanian UNTAN
Pontianak
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Nomor Mahasiswa ( NIM )
:
Nomor HP
:
Tempat / Tanggal Lahir
:
Semester / Jurusan / Prodi
:
IPK
:
Fakultas
:
Alamat lengkap
:
Pertanian Universitas Tanjungpura.
Dengan ini mengajukan permohonan beasiswa PPA / BBP- PPA tahun 2015 guna menunjang
kelancaran perkuliahan saya di Fakultas Pertanian Universitas Tanjungpura.
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Foto Copy Kartu Tanda Mahasiswa aktif
Surat Peryataan Tidak sedang menerima Beasiswa lain
Surat Pernyataan Belum Menikah
Surat Pernyataan Belum Bekerja
Foto copy Kartu Keluarga terbaru
Foto copy Transkrip Akademik
Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua (Bapak dan Ibu)
Foto berwarnauk. 3 x 4
Sertifikar prestasi Mahasiswa (jika ada)
Foto Copy Buku Rekening Bank Kalbar KK Untan
1 lbr
1 lbr
1 lbr
1 lbr
1 lbr
1 lbr
1 lbr
1 lbr
1 lbr
2 lbr
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan dan atas perhatiannya diucapkan terma kasih
Hormat saya,
………………………………………..
NIM.
Fly UP