...

formulir penarikan dana sebagian (withdrawal)

by user

on
Category: Documents
3

views

Report

Comments

Transcript

formulir penarikan dana sebagian (withdrawal)
FORMULIR PENARIKAN DANA SEBAGIAN (WITHDRAWAL)
>
>
>
Mohon diisi LENGKAP dengan menggunakan huruf CETAK, ditandatangani, dan pastikan Anda melengkapi persyaratan yang wajib dilampirkan.
Mohon tidak menandatangani formulir ini dalam keadaan kosong dan pastikan semua informasi yang dibutuhkan telah dipenuhi sebelum menandatanganinya.
Mohon tidak menghapus jawaban Anda dengan cara apapun. Apabila koreksi perlu dilakukan, silakan coret tulisan yang akan dikoreksi, cantumkan jawaban
yang diinginkan, dan bubuhkan tanda tangan Anda. Pastikan tanda tangan Anda sesuai dengan tanda tangan pada kartu identitas Anda. Nomor Polis :
Nama Pemilik Polis
:
Nama Tertanggung
:
Nomor Telepon
:
Rumah :
Kantor :
Ext :
HP :
(Pengisian nomor telpon yang aktif WAJIB di isi untuk kepentingan konfirmasi jika diperlukan)
Alamat Surat Elektronik : (E-­‐mail)
Mohon dirubah sesuai dengan data keterangan tersebut di atas untuk:
Alamat Rumah
Alamat E-­‐mail
Telepon Rumah
HP
(Dapat dipilih lebih dari satu dan beri tanda V pada kotak sesuai perubahan yang diinginkan)
Dokumen yang wajib dilampirkan : • Fotokopi KTP/SIM/Paspor yang masih berlaku dan jelas
• Melampirkan copy buku tabungan yang jelas
• Fotokopi dari dokumen pendukung lainnya jika dibutuhkan
Jika nama pada ID dan atau nama pada rekening BERBEDA dengan Polis mohon membuat surat pernyataan orang yang sama diatas meterai Rp 6.000
Dengan ini mengajukan permohonan Penarikan Dana Sebagian/Withdrawal kepada PT. CIMB Sun Life sebagai berikut :
Jenis Dana Investasi
Jumlah Penarikan
Jumlah Total penarikan : Rp
Rp. / %
Terbilang :
Rp. / %
Rp. / %
Mohon dana Penarikan Sebagian/Withdrawal ditransfer ke rekening Pemilik Polis :
Nomor Rekening :
Mata Uang yang digunakan : US$
IDR
Apabila Polis Dollar dan rekening dalam mata uang Rupiah, maka kurs yang berlaku adalah kurs yang dikeluarkan oleh PT CIMB Sun Life
Nama pada Rekening
:
Nama dan Alamat Bank
:
Penulisan nama harus sesuai dengan nama yang tertera pada buku rekening
Alasan Penarikan Dana/Withdrawal:
Keperluan keluarga
Keperluan anak sekolah
Lain-­‐lain, sebutkan:
Pernyataan dan Persetujuan Pemilik Polis
Dengan ini Saya menyatakan dan menyetujui bahwa :
1. Formulir Penarikan Dana Sebagian (Withdrawal) hanya berlaku untuk satu nomor polis, dan akan diproses apabila seluruh data dan kelengkapan dokumen telah dipenuhi serta telah disetujui oleh PT CIMB Sun Life.
2. Jika diperlukan, PT CIMB Sun Life berhak untuk melakukan verifikasi transaksi termasuk berupa pengajuan permintaan informasi tambahan atau konfirmasi kepada Pemilik Polis.
3. Harga unit yang digunakan adalah harga unit per tanggal terima dokumen lengkap beserta dokumen persyaratan, dengan ketentuan sbb:
a. Dokumen yang diterima oleh kantor pusat sebelum atau selambat-­‐lambatnya pukul 14:00 WIB maka tanggal terima yang ditentukan adalah tanggal pada hari tersebut, dan dokumen yang diterima kantor pusat setelah pukul 14.00 WIB akan dianggap diterima pada hari kerja berikutnya.
b. Perhitungan Pajak ( jika ada) akan disesuaikan dengan ketentuan perpajakan yang berlaku.
4. Saya telah membaca, mengerti, memahami dan menyetujui persyaratan dan ketentuan Pengalihan Dana Investasi yang tertera pada formulir ini. Segala akibat yang timbul sehubungan dengan permohonan ini menjadi tanggung jawab Saya sepenuhnya dan dengan ini saya membebaskan PT CIMB Sun Life dari segala macam tuntutan atau gugatan dalam bentuk apapun dari pihak manapun termasuk dari Saya.
Ditandatangani di
Pada tanggal
/
/
(Tanggal/ Bulan/ Tahun)
Nama dan Tanda Tangan Pemilik Polis (Tanda tangan sesuai dengan fotokopi Kartu Identitas yang dilampirkan)
Jika tanda tangan berbeda dengan SPAJ, WAJIB isi formulir perubahan/penegasan tanda tangan
DIISI OLEH PT CIMB SUN LIFE
No.
1
2
3
4
HAL-­‐HAL YANG DILAKUKAN PEMERIKSAAN
Pengisian formulir (lengkap, benar dan jelas)
Masa berlaku kartu identitas
Status polis (harus masih aktif)
Nama pemilik polis pada formulir, buku rekening dan kartu identitas harus sama
5 Tanda tangan pemilik polis di formulir dengan tanda tangan di kartu identitas harus sama
6 Nomor rekening di formulir dan copy buku tabungan harus sama
TANDA PEMERIKSAAN Saya telah mengecek pengisian formulir pengajuan nasabah dengan sebenar-­‐benarnya dan kondisi formulir yang saya kirimkan via email/fax adalah sama dengan aslinya. Saya mengerti jika ternyata terdapat perbedaan, maka yang dianggap benar adalah mana yang diterima lebih dahulu oleh kantor pusat.
Catatan :
Tenaga Pemasar/CSC *
(* coret salah satu)
Nama dan Tanda tangan Tgl terima :
82109-­‐V0001010913
Fly UP