...

LAMPIRAN 8 tidak pernah jd tim kampanye

by user

on
Category: Documents
0

views

Report

Comments

Transcript

LAMPIRAN 8 tidak pernah jd tim kampanye
LAMPIRAN 8
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI TIM KAMPANYE ATAU SEBUTAN LAINNYA YANG
BERKAITAN DENGAN PEMBERIAN DUKUNGAN KEPADA PASANGAN CALON
GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI, SERTA
WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA PADA PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL
GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI, SERTA WALIKOTA DAN WAKIL
WALIKOTA TAHUN 2015
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
Jenis Kelamin
Tempat, Tanggal Lahir
Usia
Pekerjaan/Jabatan
Alamat
: ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi Tim kampanye atau
sebutan lainnya yang berkaitan dengan pemberian dukungan kepada pasangan calon
Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil
Walikota pada pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta
Walikota dan Wakil Walikota Tahun 2015. Apabila pernyataan saya terbukti tidak benar,
maka saya siap diberhentikan dari jabatan saya sebagai anggota Panwas
Kabupaten/Kota.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwas Kabupaten/Kota ……………
Dibuat di : ………………………….
Pada tanggal : ……………………………
Yang Membuat Pernyataan,
Materi
Rp.6.000
(………………………………………….)
*diisi sesuai dengan daerah
Fly UP