...

Document

by user

on
Category: Documents
0

views

Report

Comments

Description

Transcript

Document
MASALAH KULIT
Tujuan kuesioner ini adalah untuk mengukur seberapa jauh masalah kulit yang anda miliki
mempengaruhi anda SELAMA SATU MINGGU TERAKHIR. Beri tanda centang () pada satu kotak untuk
setiap pertanyaan.
SELAMA SATU MINGGU TERAKHIR
Sangat
2

Cukup

SELAMA SATU MINGGU TERAKHIR
Sangat
Sedikit

Tidak Sama Sekali

Sangat

Cukup

Sedikit

Tidak Sama Sekali

Cukup

Sedikit

Tidak Sama Sekali


Sedikit
Seberapa gatal, ingin
menggaruk, perih, atau
sakitkah kulit anda?
Seberapa kesal, malu,
minder, atau sedihkah
anda karena kulit anda?
3
4
Seberapa jauh kulit anda
mempengaruhi
pertemanan anda?
Seberapa jauh anda telah
mengganti atau memakai
pakaian/sepatu yang
berbeda atau khusus
akibat kulit anda?

Sangat

Cukup
5
6
Seberapa jauh masalah
kulit anda mempengaruhi
kegiatan keluar rumah,
bermain, atau hobi anda?
Seberapa jauh anda
menghindari berenang
atau olah raga lain karena
kulit anda?
Indeks Kualitas Hidup Dermatologi Anak

Tidak Sama Sekali

Sangat

Cukup

Sedikit

Tidak Sama Sekali

Sangat

Cukup

Sedikit

Tidak Sama Sekali

SELAMA SATU MINGGU TERAKHIR
Pilih pertanyaan ini
Atau pertanyaan ini
Sangat

Cukup
7a
7b

Sedikit

Tidak Sama Sekali

Bila pada waktu sekolah: Seberapa
jauh kulit anda mempengaruhi
kegiatan sekolah anda?
SELAMA SATU MINGGU TERAKHIR
Sangat

Cukup

Bila pada waktu libur: Seberapa jauh
masa lah kulit anda mengganggu
rencana liburan anda?
8
SELAMA SATU MINGGU TERAKHIR
Sangat
9
Sedikit

Sedikit

Tidak Sama Sekali


Cukup
Seberapa besar masalah yang
anda hadapi dengan kulit anda
dan orang lain yang memberi
julukan, mengolok-olok,
merundung, bertanya-tanya
atau menghindari anda?
Seberapa jauh
masalah kulit
mempengaruhi tidur
anda?

Tidak Sama Sekali

SELAMA SATU MINGGU TERAKHIR
Sangat
Rumah Sakit No:
Nama:
Umur:
Alamat:
10

Cukup

Sedikit

Diagnosis:
Tidak Sama Sekali
Tanggal:
SKOR CDLQI:
CDLQI M.S. Lewis-Jones, A.Y. Finlay, May 1993.
Ilustrasi Media Resources Centre, UWCM. Dec 1996
Seberapa jauhkah
perawatan kulit
menjadi masalah bagi
anda?
Periksa apakah anda telah menjawab SETIAP pertanyaan. Terima kasih.

Fly UP