...

form permohonan keluar dari universitas ciputra lembar

by user

on
Category: Documents
1

views

Report

Comments

Transcript

form permohonan keluar dari universitas ciputra lembar
UC/BAA/DTF/014 Rev 1.0
November 25, 2014
NO.:
FORM PERMOHONAN KELUAR DARI UNIVERSITAS CIPUTRA
Kepada Yth.
Kepala Biro Administrasi Akademik
Di tempat
NIM
: ________________________
Nama Mahasiswa
: ________________________
Fakultas / PS
: ________________________
Mengajukan permohonan untuk : KELUAR, terhitung mulai semester : Ganjil/Genap*) Tahun
Akademik ___________________ Dengan alasan : (Seperti terlampir dalam surat dari orang tua
mahasiswa ybs.). Demikian permohonan ini kami ajukan, mohon dapat diproses sesuai dengan
ketentuan administrasi yang berlaku. Terima kasih.
Surabaya, …………………………………..
____________________
Dosen PA
___________________
Ketua Program Studi
____________________
Dekan
*) coret yang tidak perlu
LEMBAR PEMERIKSAAN ADMINISTRASI
Permohonan tersebut di atas telah diperiksa, dan menurut ketentuan :
administrasi keuangan ________
paraf keuangan
administrasi akademik _______
paraf BAA
LEMBAR DISPOSISI
Permohonan tersebut dapat DISETUJUI/DITOLAK *),
Mohon dapat diterbitkan surat PERSETUJUAN/PENOLAKAN *) sesuai dengan ketentuan administrasi
yang berlaku dan menginformasikan hal ini kesemua bagian terkait.
Direktur Akademik,
Yohannes Somawiharja, Ir., M.Sc.
Tanggal:
No. Surat :
Dibuat oleh:
LAMPIRAN FORM UC/BAA/DTF/014
Khusus bagi mahasiswa yang mengajukan Pengunduran Diri (KELUAR dari UC)
EXIT INTERVIEW & NOTES
(dimaksudkan untuk menggali alasan/sebab mahasiswa ingin keluar dari UC)
1.
Nama mhs & NIM:
2.
Alasan utama ingin keluar (misal : masalah performa akademis, kurang motivasi, masalah
keuangan, masalah keluarga, masalah relasi sosial dengan teman-teman?, dll.)
3.
Rencana setelah keluar (misal: melanjutkan studi dimana, majornya bidang apa, melanjutkan
usaha keluarga, berusaha sendiri di bidang apa, dll.)
4.
Catatan umum perilaku keseharian di kelas dan catatan akademik:
5.
Catatan BMA:
Nama BMA:
Tanda Tangan:
Catatan / Rekomendasi dari Dosen PA (jika tempat tidak muat, silahkan ditambah dengan lembar
tambahan atau dapat juga menyertakan lampiran yang relevan):
Dosen PA
Ketua Program Studi,
Dekan,
________________
Tanggal:
___________________
Tanggal:
____________________
Tanggal:
Hal.2/2
UC/BAA/DTF/014 Rev 1.0
November 25, 2014
MAHASISWA KELUAR/MENGUNDURKAN DIRI DARI
UNIVERSITAS CIPUTRA

Setiap mahasiswa berhak memutuskan untuk keluar dari Universitas Ciputra. Proses
keluar dari Universitas Ciputra dapat dilakukan setiap saat.
Prosedur Pengajuan Keluar dari Universitas Ciputra :
1. Mahasiswa mengajukan surat permohonan keluar sebagai mahasiswa Universitas
Ciputra yang ditandatngani oleh orangtua diatas materai, yang ditujukan kepada
Ketua Program Studi dengan disertai fom keluar BAA/FORM-014.
2. Mahasiswa menemui dosen Pendamping Akademik (PA) yang kemudian akan
melangkapi lembar interview sheet dengan melakukan wawancara kepada
mahasiswa yang bersangkutan mengenai alasannya ingin mengajukan keluar dari
Universitas Ciputra.
3. Proses selanjutnya interview oleh BMA (apakah masih dimungkinkan mahasiswa
tersebut untuk tetap di Universitas Ciputra)
4. Form yang telah lengkap dikembalikan ke admin support untuk diproses ke BAA
5. Finance melihat status keuangan mahasiswa bersangkutan. Mahasiswa yang hendak
mengajukan keluar/mengundurkan diri harus menyelesaikan dulu kewajiban
keuangannnya.
Fly UP