...

Daftar Riwayat Hidup Kepka BKN No 11 Tahun 2002

by user

on
Category: Documents
1

views

Report

Comments

Transcript

Daftar Riwayat Hidup Kepka BKN No 11 Tahun 2002
KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 APRIL 2002
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Pas Foto
3 x 4 cm
I.
KETERANGAN PERORANGAN
1.
Nama Lengkap
2.
N.I.P
3.
Pangkat dan Golongan Ruang
4.
Tempat Lahir /
Tgl. Lahir
a. Tempat Lahir
b. Kabupaten / Kota
Lahir
c. Tgl. Lahir
5.
Jenis Kelamin
Pria / Wanita *)
6.
Agama
7.
Status Perkawinan
8.
Alamat
Rumah
a. Jalan
b. Kelurahan / Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten / Kota
e. Propinsi
9.
Keterangan
a. Tinggi (cm)
Badan
b. Berat badan (Kg)
c. Rambut
d. Bentuk muka
e. Warna kulit
f. Ciri khas
g. Cacat tubuh
10.
Kegemaran (Hobby)
* ) Coret yang tidak perlu
Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda *)
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri
NO.
TINGKAT
NAMA
PENDIDIKAN
JURUSAN
STTB/TANDA
LULUS/TAHUN IJAZAH
TEMPAT
NAMA KEPALA SEKOLAH /
DIREKTUR / DEKAN / PROMOTOR
1
2
3
4
5
6
7
1.
S.D
2.
S.L.T.P
3.
S.L.T.A
4.
D-I
5.
D-II
6.
D-III/
AKADEMI
7.
D-IV
8.
S.1
9.
S.2
10.
S.3
11.
Spesialis I
12.
Spesialis II
13
Profesi
.................
2. Kursus / latihan didalam dan diluar negeri
NO.
NAMA/KURSUS/LATIHAN
LAMANYA
TGL/BL/TH
S/D
TGL/BL/TH
1
2
3
IJAZAH/TANDA
LULUS/SURAT
KET (TH)
TEMPAT
KETERANGAN
4
5
6
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian
NO.
PANGKAT
GOL RUANG
PENGGAJIAN
1
2
3
SURAT KEPUTUSAN
BERLAKU
TMT
GAJI
POKOK
PEJABAT
NOMOR
TGL
4
5
6
7
8
PERATURAN
YANG
DIJADIKAN
DASAR
9
2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan
NO.
JABATAN/
PEKERJAAN
MULAI
DAN
SAMPAI
GOL
RUANG
GAJI
GAJI
POKOK
PEJABAT
NOMOR
TANGGAL
1
2
3
4
5
6
7
8
SURAT KEPUTUSAN
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO.
NAMA BINTANG/SATYALENCANA
PENGHARGAAN
TAHUN PEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI
YANG MEMBERI
1
2
3
4
V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI
NO.
NEGARA
TUJUAN
KUNJUNGAN
LAMANYA
YANG
MEMBIAYAI
1
2
3
4
5
VI. KETERANGAN KELUARGA
1. Istri / Suami
NO.
NAMA
TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR
TANGGAL
MENIKAH
PEKERJAAN
KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
7
2. Anak
NO.
NAMA
JENIS
KELAMIN
TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR
SEKOLAH/
PEKERJAAN
KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
7
3. Bapak dan Ibu Kandung
NO.
NAMA
TANGGAL
LAHIR/UMUR
PEKERJAAN
KETERANGAN
1
2
3
4
5
4. Bapak dan Ibu Mertua
NO.
NAMA
TANGGAL
LAHIR/UMUR
PEKERJAAN
KETERANGAN
1
2
3
4
5
5. Saudara Kandung
NO.
NAMA
JENIS KELAMIN
TGL.
LAHIR/UMUR
PEKERJAAN
KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
VII. KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO.
NAMA
ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI
DALAM
TH S/D TH
TEMPAT
NAMA PEMIMPIN
ORGANISASI
1
2
3
4
5
6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggi
NO.
NAMA
ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI
DALAM TH
S/D TH
TEMPAT
NAMA PEMIMPIN
ORGANISASI
1
2
3
4
5
6
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO.
NAMA
ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI
DALAM TH
S/D TH
TEMPAT
NAMA PEMIMPIN
ORGANISASI
1
2
3
4
5
6
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN
NO.
NAMA KETERANGAN
1
2
1.
KETERANGAN KELAKUAN BAIK
2.
KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3.
KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
PEJABAT
3
SURAT KETERANGAN
NOMOR
4
TANGGAL
5
Demikianlah daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Pemerintah.
........................., .............................................
Yang membuat,
........................................................................
PERHATIAN :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri dengan huruf cetak dan dengan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar ditulis
diatas atau dibawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda.
Fly UP