...

formulir klaim cacat diisi oleh dokter

by user

on
Category: Documents
0

views

Report

Comments

Transcript

formulir klaim cacat diisi oleh dokter
PT ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA
FORMULIR KLAIM CACAT DIISI OLEH DOKTER
DISMEMBERMENT / DISABILITY CLAIM FORM FILLED BY THE DOCTOR
Mohon agar setiap pertanyaan di bawah ini dapat diisi dengan lengkap.
Please answer the following questions completely.
Data Pasien / Patient Data
Nama
Name
No Polis
Policy Number
Tanggal Lahir / Umur
Date of Birth / Age
Alamat
Address
Kode Pos
Postal Code
: …………………………………………………………
:………………………………………………………….
: ………………………………………………………...
: ………………………………………………………...
: ………………………………………………………...
Jenis Kelamin
:
Laki-Laki
Perempuan
Sex
Male
Female
Tempat Kejadian : ……………………………………………………….....
Incident place
Tanggal Kejadian/Diagnosis :………………………………………………
Incident / Diagnose date
Alamat Rumah Sakit : ………………………………………………………...
Address of Hospital
No. Registrasi Pasien: ………………………………………………………...
Register Number
Keterangan Mengenai Kondisi Cacat
Information about dismemberment / disability
1.
2.
Apakah yang menjadi penyebab cacat tersebut? Mohon dijelaskan nama penyakit atau diagnosa akibat kecelakaan
What is the cause of dismemberment / disability? Please explain
Nama Penyakit / disease
: __________________________________________________________________________
Diagnosa akibat Kecelakaan
Diagnosis due to accident
: ___________________________________________________________________________
Apakah ada anggota badan yang diamputasi ataupun hilang fungsinya ?
Do you suffered from lose of or lose of function of limb?
Ya
Yes
Tidak
No
Jika dijawab “ya” mohon berikan tanda (x) pada bagian anggota tubuh yang mana :
If “yes” please give the mark (x) on which part of limb
Kedua tangan
Both hands
Kedua kaki
Both feet
Kedua mata
Both eyes
Satu tangan dan satu kaki
One hand and one foot
Satu tangan dan satu mata
One hand and one eye
Satu kaki dan satu mata
One foot and one eye
Lengan kanan mulai dari bahu
Tangan kanan mulai dari siku
Right arm from elbow on
Tangan kiri mulai dari siku
Left arm from elbow on
Tangan kanan mulai dari pergelangan
Right arm from wrist on
Tangan kiri mulai dari pergelangan
Left arm from wrist on
Penglihatan sebelah mata
Incurable blindness in one eye
Pendengaran kedua belah telinga
Incurable deaf in both ears
Pendengaran sebelah telinga
Jempol kanan
Right thumb
Jempol kiri
Left thumb
Jari telunjuk kanan
Right index finger
Jari telunjuk kiri
Left index finger
Jari kelingking kanan
Right little finger
Jari kelingking kiri
Left little finger
Jari tengah / manis kanan
Page 1 of 3
Right arm from shoulder on
Lengan kiri mulai dari bahu
Left arm from shoulder on
Incurable deaf in one ear
Satu kaki dari pergelangan
One foot from ankle on
Right middle finger
Jari tengah / manis kiri
Left middle finger
3.
Apakah cacat yang diderita akan berlangsung selamanya (permanen) ?
Are the disabilities will be suffered permanently
4.
Jelaskan bagaimana keadaan dan parahnya cidera atau cacat lainnya yang diderita:
State the nature and extent of other injuries or dismemberment sustained thereby
5.
Mohon uraikan secara lengkap tentang penyebab dan keadaan sekitar penyakit /kecelakaan:
Please give a full description of the cause and circumstances of the disease / accident
6.
Apakah cidera yang diderita konsisten dengan pernyataan sebab kecelakaan?
Are the injuries consistent with the state cause of accident?
7.
Menurut anda apakah cacat yang diderita ada hubungannya dengan:
Do you consider the dismemberment to be connected in any way with
a)
Ya
Kecelakaan sebelumnya atau suatu penyakit atau ciri-ciri kurang baik dari riwayat
kesehatan pasien
A previous accident, or any disease or unfavorable features in the patient history
b) Melukai diri sendiri
Self inflicted injury
c) Percobaan/ usaha bunuh diri
An attempt to commit suicide
d) Profesi atau hobby yang berbahaya
A dangerous occupation or hobby
e) Konsumsi alcohol / minuman keras yang berlebihan
Too much consumption of alcohol
f) Penggunaan obat terlarang atau narkotika
Use of drugs or narcotics
Tidak
Ya
Yes
Tidak
No
Ya
Tidak
Yes
Ya
Yes
Ya
Yes
Ya
Yes
Ya
Yes
Ya
Yes
No
Tidak
No
Tidak
No
Tidak
No
Tidak
No
Tidak
No
Page 2 of 3
Jika “Ya” mohon berikan rinciannya / If “Yes”, please give details :
8.
Apakah ada kemungkinan untuk disembuhkan?
Do you expect that it will be possible to cure him/her?
Ya
Yes
Tidak
No
Jika “Ya” mohon berikan rinciannya.
If “Yes”, please give details
Saya menyatakan bahwa saya yang merawat pasien dan bahwa semua keterangan tentang pasien dalam pernyataan ini adalah
benar. / I hereby certify that I have personally attended the above named patient and that all information supplied by me in this form
is true
Nama Dokter / doctor’s name
: ..........................................................................................................................................................
Alamat Dokter / doctor’s address : ..........................................................................................................................................................
Tanggal / date
: ..........................................................................................................................................................
( Tanda tangan dan stempel dokter)
Stamp and signature of the doctor
Page 3 of 3
Fly UP