...

Formulir Premi Dibayar Di Muka

by user

on
Category: Documents
0

views

Report

Comments

Transcript

Formulir Premi Dibayar Di Muka
PT Prudential Life Assurance
Prudential Tower
Jl. Jend. Sudirman Kav. 79, Jakarta 12910
Customer Line: 500085
[email protected]/ www.prudential.co.id
LA/BL/04/2014
FORMULIR PREMI/KONTRIBUSI DIBAYAR DI MUKA
-
Mohon mengisi dengan menggunakan tinta hitam, huruf cetak, jelas dan memberi tanda pada kotak jawaban yang sesuai.
Mohon tidak menandatangani formulir ini dalam keadaan kosong, dan pastikan semua informasi telah terisi lengkap sebelum menandatanganinya.
Untuk mempercepat proses permohonan Premi/Kontribusi dibayar di muka Anda, maka Anda wajib mengisi formulir ini secara lengkap dan menyertakan seluruh persyaratan yang tertera pada formulir ini.
Jika terjadi salah penulisan, jangan dihapus tetapi dicoret dan bubuhkan tanda tangan Pemegang Polis di sebelahnya sesuai dengan kartu identitas diri (ID) yang masih berlaku yang dilampirkan.
KETIDAKLENGKAPAN PENGISIAN FORMULIR DAPAT MENYEBABKAN TERHAMBATNYA PROSES PENGAJUAN.
Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Pemegang Polis
Nomor SPAJ
Nomor Polis :
Setuju untuk mengajukan Premi/Kontribusi dibayar di muka atas SPAJ/Polis saya di atas sebagai berikut:
Jenis Mata Uang
Rp
USD (pilih sesuai mata uang polis)
Jumlah Premi/Kontribusi Dibayar di Muka
(tidak termasuk pembayaran Premi/Kontribusi pertama)
Hubungan Pemegang Polis dengan Pembayar Premi/Kontribusi Dibayar Di Muka adalah:
Diri Sendiri
Suami/Istri
Orang Tua/Anak
Perusahaan Tempat Pemegang Polis Bekerja
Mohon menjawab pertanyaan nomor 1 s/d 3 di bawah ini, jika Pembayar Premi/Kontribusi Dibayar Di Muka bukan Pemegang Polis.
DATA DAN SUMBER PENGHASILAN PEMBAYAR PREMI/KONTRIBUSI DIBAYAR DI MUKA
1. Data Pembayar Premi/Kontribusi Dibayar Di Muka
a. Nama Lengkap (sesuai kartu ID)
b. Kota Tempat Lahir
Tanggal Lahir :
c. Negara Tempat Lahir
Indonesia
Lainnya, sebutkan
d. Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
e. Jenis Kartu Identitas Diri
f. Nomor Kartu Identitas Diri
KTP
SIM
Kewarganegaraan
Indonesia
-
-
Lainnya, sebutkan
Paspor
(KTP/SIM/Paspor*)
Berlaku s/d
-
-
*Coret yang tidak sesuai
Milik Sendiri
g. Status Tempat Tinggal
Milik Keluarga
Rumah Dinas
Sewa
Kost
Lainnya
h. Alamat Tempat Tinggal Terkini
RT:
RW:
Kelurahan:
KM:
Kecamatan:
i. Kota
Kode Pos
j. Propinsi
k. Negara
l.
Indonesia
No. Tel. Rumah
m. No. HP.CDMA
Lainnya, sebutkan
-
No.HP.GSM
-
-
No. Faksimili
-
n. Pekerjaan Utama Pemilik Rekening Bank Perorangan (pilih salah satu)
Wiraswasta
TNI/POLRI
Pegawai Negeri/BUMN/BUMD/Perusahaan Negara/
Profesional
Pegawai Swasta di sektor Keuangan
Pejabat Pemerintah selain di sektor Keuangan
Ibu Rumah Tangga
Pegawai Swasta selain di sektor Keuangan
Lainnya, sebutkan
Pelajar/Mahasiswa
Pegawai Negeri/BUMN/BUMD/Perusahaan Negara/
Pejabat Pemerintah di sektor Keuangan
o. Uraian Pekerjaan
p. Jabatan/Pangkat/Golongan
q. Instansi/Departeman:
r. NPWP
s. Dalam hal pekerjaan yang tercantum di formulir ini berbeda dengan pekerjaan yang tercantum di kartu identitas yang dilampirkan, apakah pekerjaan yang
tercantum di kartu identitas tersebut sudah tidak dilakukan lagi saat ini?
Ya, pekerjaan yang tercantum di kartu identitas sudah tidak SAYA lakukan lagi saat ini
Tidak, SAYA masih melakukan pekerjaan yang tercantum di kartu identitas SAYA
*13010513
1- 1 3 0 1 0 5 1 3
2. Apakah Anda memiliki pekerjaan/usaha/bisnis lain di luar pekerjaan utama?
Ya, sebutkan apa saja
3. Penghasilan dan Sumber Penghasilan Pembayar Premi/Kontribusi Dibayar Di Muka
Tidak
Apabila penghasilan yang diperoleh adalah dalam mata uang asing, maka yang dicantumkan adalah ekuivalen Rupiah d engan menggunakan kurs tengah Bank Indonesia yang berlaku pada saat pengiriman formulir ini
1. Sumber pendapatan rutin per bulan
Gaji
Hasil investasi, sebutkan
(pilihan dapat lebih dari satu)
Penghasilan suami/istri*
Bisnis Pribadi, sebutkan
*Coret yang tidak sesuai
Orang Tua
Laba Perusahaan
Lainnya
Penjualan Aset
Hasil Investasi, sebutkan
2. Sumber pendapatan non-rutin pertahun
Bonus
Komisi
Hadiah/Warisan
(Pilihan dapat lebih dari satu)
Kurang dari
Rp 5 juta
Lainnya
Rp 5 juta s/d
<Rp 10 juta
Rp 10 juta s/d
<Rp 25 juta
Rp 25 juta s/d
< Rp 50 juta
Rp 50 juta s/d
< Rp 100 juta
Rp 100 juta
atau lebih
3. Jumlah total pendapatan rutin per bulan
4. Jumlah total pendapatan rutin per tahun
PERSYARATAN DAN KETENTUAN PREMI/KONTRIBUSI DIBAYAR DI MUKA
Persyaratan/Dokumen yang diserahkan ke Prudential Document Management Center (Prudential DMC):
1. Wajib mengisi Formulir Premi/Kontribusi Dibayar Di Muka dengan lengkap dan jelas.
2. Melampirkan fotokopi kartu identitas diri Pemegang Polis yang masih berlaku.
3. Melampirkan fotokopi kartu identitas diri Pembayar Premi/Kontribusi yang masih berlaku, jika Pembayar Premi/Kontribusi bukan Pemegang Polis.
4. Melampirkan bukti pembayaran Premi/Kontribusi dibayar di muka (jika diperlukan).
Ketentuan Umum:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Polis dalam status aktif (in force).
Pengajuan Formulir Premi/Kontribusi Dibayar Di Muka yang diterima bersamaan dengan SPAJ akan diproses H+1 setelah polis aktif (in force).
Premi/Kontribusi dibayar di muka dapat diajukan untuk masa berlaku maksimal 4 (empat) tahun terhitung sejak tanggal pengajuan Premi/Kontribusi dibayar di muka
diterima secara lengkap.
Pengajuan Formulir ini hanya berlaku untuk produk-produk tertentu sesuai dengan ketentuan Polis yang berlaku.
Formulir beserta dokumen yang disyaratkan sudah harus diterima di Prudential Document Management Center (Prudential DMC) paling lambat jam 11.00 WIB dan
penyetoran Premi/Kontribusi telah teridentifikasi oleh PT Prudential Life Assurance (“Prudential Indonesia”) dengan kondisi:
a) Penyetoran dana melalui ATM Permata Bank, Bank Panin, BCA, BNI, Bank Mandiri, Bank OCBC NISP dan BRI dapat dilakukan paling lambat jam 14.00 WIB dan
pembayaran akan dibukukan pada hari yang sama.
b) Penyetoran dana melalui ATM BII, CIMB Niaga akan dibukukan pada hari kerja berikutnya.
Tidak teridentifikasinya pembayaran Premi/Kontribusi dibayar di muka pada rekening Prudential sebagai akibat adanya kesalahan transfer atau ketidaklengkapan
informasi pada saat melakukan transfer atas pembayaran Premi/Kontribusi dibayar di muka yang dilakukan oleh pembayar Premi/Kontribusi sepenuhnya merupakan
tanggung jawab Pemegang Polis.
Jika terdapat perbedaan antara jumlah dana yang diterima di rekening Prudential dengan yang tertera pada Formulir, maka:
a) Pengajuan Premi/Kontribusi dibayar di muka dapat diproses apabila jumlah dana yang diterima di rekening Prudential lebih besar dibandingkan dengan yang
tertera pada formulir dan akan diproses sesuai dengan yang tertera pada Formulir. Untuk sisa dana yang tidak diproses akan menjadi dana titipan premi/kontribusi
pada polis nasabah.
b) Pengajuan Premi/Kontribusi dibayar di muka tidak dapat diproses apabila jumlah dana yang diterima di rekening Prudential lebih kecil dibandingkan dengan yang
tertera pada formulir dan Pemegang Polis dapat mengirimkan kembali Formulir dengan jumlah yang sesuai antara Formulir dengan dana yang diterima di rekening
Prudential.
Pengajuan Premi/Kontribusi dibayar di muka yang telah diproses tidak dapat ditarik kembali/dibatalkan, termasuk namun tidak terbatas pada kondisi dalam hal
terjadi pengajuan klaim Manfaat Asuransi.
Pembayaran Premi/Kontribusi dibayar di muka tidak berasal dari/untuk tujuan tindak pidana pencucian uang (money laundering) sebagaimana dimaksud UU no. 8
tahun 2010 mengenai Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang. Apabila pembayaran yang dilakukan terindikasi sebagai transaksi keuangan
yang mencurigakan maka Prudential Indonesia akan melaksanakan kewajibannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku, termasuk melakukan kewajiban pelaporan
atas transaksi keuangan yang mencurigakan ke pihak berwenang.
Ketentuan Khusus untuk produk Unit Link:
1.
2.
3.
4.
Premi/Kontribusi dibayar di muka yang sudah disetujui oleh Prudential akan segera dialokasikan dalam bentuk Unit dengan menggunakan Harga Unit yang terbentuk
1 (satu) hari kerja setelah proses Premi/Kontribusi dibayar di muka disetujui, di mana nilai dari masing-masing jenis dana investasi dapat meningkat atau menurun
tanpa adanya jaminan apapun dari Prudential Indonesia.
Pemegang Polis wajib memastikan kecukupan Unit (terutama pada saat penarikan dana/withdrawal) guna pembayaran Biaya Asuransi/Tabarru’ dan Biaya
Administrasi yang wajib dibayar sesuai dengan syarat dan ketentuan Polis agar Polis tetap berlaku (in force).
Dalam hal terdapat pengajuan klaim yang menyebabkan Polis menjadi bebas Premi/Kontribusi dan masa Premi/Kontribusi dibayar di muka belum berakhir, maka
klaim bebas Premi/Kontribusi akan diberikan tanpa membatalkan Premi/Kontribusi dibayar di muka yang sudah dilakukan. Klaim bebas premi yang diberikan dalam
masa sisa Premi/Kontribusi dibayar di muka akan diproses sebagai Top-up Premi/Kontribusi Tunggal dan alokasi persentase (%) penempatan akan disesuaikan
dengan alokasi persentase (%) yang tercatat oleh Prudential Indonesia dan ketentuan Top-up Premi/Kontribusi tunggal.
Dalam hal terdapat pengajuan klaim yang menyebabkan Polis berakhir atau terdapat pengajuan penebusan polis (surrender), maka Premi/Kontribusi dibayar di
muka yang sudah berlaku efektif akan dikembalikan dalam bentuk Nilai Tunai (jika ada) sesuai Harga Unit pada saat Polis berakhir atau Polis ditebus (surrender).
Saya menyatakan bahwa saya telah terlebih dahulu membaca, memahami dan menyetujui seluruh persyaratan ketentuan Premi/Kontribusi dibayar
di muka yang tertera di Formulir ini sebelum menandatanganinya. Segala akibat hukum dan/atau yang timbul sebagai akibat ditandatanganinya
Formulir ini dalam keadaan kosong/belum terisi lengkap sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya sebagai Pemegang Polis.
Tanggal Pengajuan:
-
Tanda Tangan Pemegang Polis
(sesuai kartu identitas diri/spesimen tanda tangan)
-
(tgl-bln-thn)
Tanda Tangan Pembayar Premi
(wajib tanda tangan jika beda dengan Pemegang Polis)
Nama Jelas:
*1301051
2-1 3 0 1 0 5 1 3
Fly UP