...

Surat Pernyataan Pengganti Surat Keterangan Lahir

by user

on
Category: Documents
1

views

Report

Comments

Transcript

Surat Pernyataan Pengganti Surat Keterangan Lahir
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini ;
Nama
NIK
Pekerjaan
Agama
Alamat
:
:
:
:
:
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
. ...............................................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama
:......................................
Tempat / Tanggal Lahir
:......................................
Hari/Jam
:......................................
Jenis Kelamin
: ......................................
Urutan anak ke
:......................................
Nama Bapak
:......................................
Nama Ibu
:......................................
No. Surat Nikah / Akta Perkawinan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tidak memiliki Surat Kelahiran dari Rumah Sakit / Bidan / Penolong Kelahiran.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat sebagai pengganti Surat Kelahiran dari Penolong
Kelahiran / Rumah Sakit,guna untuk melengkapi persyaratan pembuatan Akta Kelahiran. Apabila
dikemudian hari surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut menurut ketentuan
hukum yang berlaku dan tidak akan melibatkan Aparat Pemerintah Kota Balikpapan.
Balikpapan, ..................................................
Saksi yang membenarkan :
Yang membuat pernyataan,
1. ...............................: ....................................
(meterai Rp. 6000)
2. ...............................: ....................................
(...............................................)
Mengetahui,
Ketua RT .............................
Lurah ................................
(...............................................)
(...............................................)
Catatan : lampirkan foto copy KTP masing-masing saksi
Fly UP