...

Lampiran 4 Keputusan Kepala BKN Nomor : 11 Tahun 2002

by user

on
Category: Documents
0

views

Report

Comments

Transcript

Lampiran 4 Keputusan Kepala BKN Nomor : 11 Tahun 2002
Lampiran 4
Keputusan Kepala BKN
Nomor : 11 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Pas photo
Hitam putih
3 x 4 cm
I.
KETERANGAN PERORANGAN
Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam
1
Nama Lengkap
2
NIP
3
Pangkat dan golongan ruang
4
Tempat lahir/tanggal lahir
5
Jenis kelamin
6
Agama
7
Status perkawinan
Pria/Wanita x)
Belum kawin/Kawin/Janda/Duda x)
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
8
Alamat Rumah
c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Provinsi
a. Tinggi (cm)
b. Berat badan (kg)
9
Keterangan
c. Rambut
Badan
d. Bentuk muka
e. Warna kulit
f. Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh
10
Kegemaran (Hobby)
x) Coret yang tidak perlu
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NO.
TINGKAT
1
2
NAMA
JURUSAN STTB/TANDA TEMPAT
PENDIDIKAN
LULUS/IJAZAH
TAHUN
3
4
5
6
1
SD
2
3
SLTP
SLTA
4
D.I
5
6
D.II
D.III/AKADEMI
7
D.IV
8
S.1
9
S.2
10
S.3
11
Spesialis I
12
13
Spesialis II
Profesi
NAMA KEPALA
SEKOLAH/DIREK
TUR/DEKAN/
PROMOTOR
7
………………….
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
IJAZAH/TANDA
NO.
NAMA/KURSUS/
LATIHAN
1
2
LAMANYA/TGL./
BULAN/THN/S.D.
TGL/BLN/THN
3
LULUS/SURAT
KETERANGAN
TAHUN
4
TEMPAT KETERANGAN
5
6
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian
GOL
BERLAKU
NO.
PANGKAT
RUANG
PENGGAJIAN
TERHITUNG
MULAI
TANGGAL
GAJI
POKOK
1
2
3
4
5
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT
NOMOR
TGL.
6
7
GAJI
POKOK
PEJABAT
5
6
PERATURAN
YANG DIJADIKAN DASAR
8
9
2. Pengalaman jabatan/pekerjaan
NO.
1
JABATAN/
PEKERJAAN
2
MULAI
DAN
SAMPAI
3
GOL.
RUANG
PENGGAJIAN
4
SURAT KEPUTUSAN
NOMOR
TANGGAL
7
8
IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN
NO.
1
NAMA/BINTANG/SATYA
LENCANA
PENGHARGAAN
2
TAHUN
PEROLEHAN
3
NAMA NEGARA/INSTANSI
YANG MEMBERI
4
V. PENGALAMAN KUNJUNGAN KE LUAR NEGERI
NO.
NEGARA
TUJUAN KUNJUNGAN
LAMANYA
1
2
3
4
VI. KETERANGAN KELUARGA
1. Isteri/Suami
NO.
NAMA
1
2
TEMPAT
LAHIR
3
TANGGAL
LAHIR
4
TANGGAL
NIKAH
5
PEKERJAAN
KETERANGAN
6
7
2. Anak
NO.
NAMA
1
2
JENIS
KELAMIN
3
TEMPAT
LAHIR
4
TANGGAL
LAHIR
5
SEKOLAH/
PEKERJAAN
6
KETERANGAN
7
3. Bapak dan Ibu kandung
NO.
NAMA
1
2
TANGGAL
LAHIR/UMUR
3
PEKERJAAN
KETERANGAN
4
5
TANGGAL
LAHIR/UMUR
3
PEKERJAAN
KETERANGAN
4
5
4. Bapak dan Ibu mertua
NO.
NAMA
1
2
5. Saudara kandung
NO.
NAMA
1
2
JENIS
KELAMIN
3
TANGGAL
LAHIR/UMUR
4
PEKERJAAN
KETERANGAN
5
6
VII. KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO.
NAMA
ORGANISASI
1
2
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
3
DALAM TAHUN
S.D. TAHUN
TEMPAT
4
5
DALAM TAHUN
S.D. TAHUN
TEMPAT
4
5
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
NO.
NAMA
ORGANISASI
1
2
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
3
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
6
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO.
NAMA
KEDUDUKAN
DALAM
1
ORGANISASI
2
ORGANISASI
3
DALAM
TAHUN
S.D.
TAHUN
4
TEMPAT
NAMA PIMPINAN
5
ORGANISASI
6
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN
NO.
1
SURAT KETERANGAN
PEJABAT
NOMOR
3
4
NAMA KETERANGAN
2
1
KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2
KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3
KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
TANGGAL
5
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
……………………………………………………
Yang membuat
(……………………………………………..……….)
PERHATIAN :
1.
2.
Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam
Jika ada yang salah hanya dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, yang benar
dituliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf.
Fly UP