...

Kode: F-2.05 Tanggal No. Agenda Petugas FORMULIR

by user

on
Category: Documents
0

views

Report

Comments

Transcript

Kode: F-2.05 Tanggal No. Agenda Petugas FORMULIR
Kode: F-2.05
Tanggal
No. Agenda
Petugas
KEDUTAAN BESAR REPUBLIK INDONESIA
OSLO
FRTIZNERSGATE 12, 0244 OSLO
Phone: +47 221 251 30 Fax: +47 221 251 31
FORMULIR PELAPORAN KELAHIRAN
NO.
Nama Lengkap Bayi
Jenis
Kelamin
Tempat, Hari, Tanggal Lahir
Tempat Lahir:
1.
Data Bayi
Hari
Tanggal
Bulan
Tahun
Jam
- Laki-laki
……..Kg ….Ons
- Perempuan
……………..Cm
Kelahiran ke :
Anak ke
Jenis Kelahiran:
a.
Tunggal
b.
Kembar 2
c.
Kembar 3
d. Kembar 4
Tempat Kelahiran
a.
Rumah Sakit
b.
Berat dan
Panjang Bayi
:
e. Lainnya
Nama Rumah Sakit dan Alamat Lainnya
Rumah
c.
Lainnya
Nomor dan Tgl Surat Kelahiran dari Rumah Sakit
Bukti Pencatatan Kelahiran
2.
Nomor Bukti Pencatatan
Tanggal Penerbitan
Diterbitkan oleh
NIK dan Nama Lengkap Ibu (huruf cetak)
Tanggal Lahir dan Umur
Pekerjaan
Data Ibu
Tgl
Bln
Thn
Alamat Tempat Tinggal dan Nomor Telepon
(di Indonesia)
Tgl
3.
Alamat Tempat Tinggal dan Nomor Telepon
(di Luar Negeri)
Nomor Paspor
Kewarganegaraan
Agama
Tanggal Pencatatan Perkawinan
Nomor Akta
Instansi/Lembaga yang mengeluarkan
Tanggal Lahir dan Umur
Pekerjaan
Bln
Thn
NIK dan Nama Lengkap Ayah (huruf cetak)
Data Ayah
Tgl
Bln
Alamat Tempat Tinggal dan Nomor Telepon
(di Indonesia)
4.
Umur
Thn
Umur
Alamat Tempat Tinggal dan Nomor Telepon
(di Luar Negeri)
Nomor Paspor
Kewarganegaraan
Agama
NIK dan Nama Lengkap Pelapor (huruf cetak)
Hubungan dengan bayi
Tanda Tangan Pelapor
Data
Pelapor
5.
Data Saksi
NIK dan Nama Saksi I
Tanda Tangan Saksi I
NIK dan Nama Saksi II
Tanda Tangan Saksi II
Fly UP