...

Surat Pernyataan Tindak Perdata Nomor Kasus Perlindungan

by user

on
Category: Documents
0

views

Report

Comments

Transcript

Surat Pernyataan Tindak Perdata Nomor Kasus Perlindungan
Permohonan Surat Perlindungan Sementara Tindak Perdata
Bila mengajukan surat permohonan ke pengadilan
menggunakan bahasa Mandarin
hendaknya
Surat Pernyataan Tindak Perdata
Nomor Kasus
Perlindungan Keluarga Sementara
Nomor
Tahun
S e k s i
Pengurus
S e b u t a n
N a m a a t a u Isi sesuai urutan : Nomor KTP/ARC atau paspor, jenis kelamin,
p a n g g i l a n tanggal lahir, pekerjaan, alamat tinggal, kantor, alamat
pengurusan atau alamat perusahaan, kode pos, telepon, faximili,
email, alamat wali yang dapat menerima surat atau tempat
lainnya.
Pemohon
Nomor indentitas KTP/ARC atau paspor :
Jenis kelamin : Pria/Wanita
Tanggal lahir :
Pekerjaan :
□
1
Alamat tinggal :(□ Mohon dirahasiakan, lampiran 1)
Kode pos :
□
1
Telepon/Hp :(□ Mohon dirahasiakan, terlampir pada
lampiran 1)
Fax.:
Email :
Wali :
1
□
Alamat wali : (□Mohon dirahasiakan, terlampir pada
lampiran 1)
*Apakah menghendaki diinterogasi oleh hakim atau
dilakukan tindakan keamanan lainnya yang lebih
layak:
Ya
Alasan:
Tidak
向法院提出之書狀,
向法院提出之書狀,應以我國之文字為之
印尼文-暫時保護令
100.06 版
Permohonan Surat Perlindungan Sementara Tindak Perdata
Bila mengajukan surat permohonan ke pengadilan
menggunakan bahasa Mandarin
Wali yang sah
hendaknya
Nomor indentitas KTP/ARC atau paspor :
Jenis kelamin : Pria/Wanita
Tanggal lahir :
Pekerjaan :
1
□
Alamat tinggal :(□ Mohon dirahasiakan, lampiran 1)
Kode pos :
□
1
Telepon/Hp :(□ Mohon dirahasiakan, terlampir pada
lampiran 1)
Fax.:
Email :
Wali :
□
1
Alamat wali : (□Mohon dirahasiakan, terlampir pada
lampiran 1)
Wali
Nomor indentitas KTP/ARC atau paspor :
Jenis kelamin : Pria/Wanita
Tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat tinggal :
Kode pos :
Telepon :
Fax.:
Email :
Wali :
Alamat wali :
向法院提出之書狀,
向法院提出之書狀,應以我國之文字為之
印尼文-暫時保護令
100.06 版
Permohonan Surat Perlindungan Sementara Tindak Perdata
Bila mengajukan surat permohonan ke pengadilan
menggunakan bahasa Mandarin
Korban
hendaknya
Nomor indentitas KTP/ARC atau paspor :
Jenis kelamin : Pria/Wanita
Tanggal lahir :
Pekerjaan :
1
□
Alamat tinggal :(□ Mohon dirahasiakan, lampiran 1)
Kode pos :
□
1
Telepon/Hp :(□ Mohon dirahasiakan, terlampir pada
lampiran 1)
Fax.:
Email :
Wali :
□
1
Alamat wali : (□Mohon dirahasiakan, terlampir pada
lampiran 1)
Pelaku
Nomor indentitas KTP/ARC atau paspor :
Jenis kelamin : Pria/Wanita
Tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat tinggal :
Kode pos :
Telepon :
Fax.:
Email :
Wali :
Alamat wali :
向法院提出之書狀,
向法院提出之書狀,應以我國之文字為之
印尼文-暫時保護令
100.06 版
Permohonan Surat Perlindungan Sementara Tindak Perdata
Bila mengajukan surat permohonan ke pengadilan
menggunakan bahasa Mandarin
hendaknya
Hal mengajukan permohonan surat perlindungan diri sementara tindak perdata :
Maksud permohonan
Dikeluarkannya surat perlindungan sementara terhadap pelaku perbuatan kekerasan seperti
berikut ini : (Pilihlah sesuai dengan yang Anda inginkan untuk perlindungan diri Anda ) :
______
______
Pelaku perbuatan kekerasan tidak boleh melakukan perbuatan melanggar hukum dengan
melukai jiwa maupun raga kepada orang lain seperti berikut ini :
Korban ;
Putra putri korban______ ;
Anggota keluarga korban : _________
__________
Pelaku perbuatan kekerasan tidak boleh menghubungi korban dengan cara berikut ini :
Mengganggu ;
Mendekati ;
Mengikuti ;
menelepon ;
Menyurati ;
lainnya_________
______
(
___ ___ ___ ___
)_______ (
)________
(
)_____
____
Pelaku perbuatan kekerasan harus pindah sebelum tanggal
bulan
tahun
, dari
tempat tinggal korban yang disebutkan di bawah ini:
Kota/kabupaten ______Wilayah(Desa, kota) ______ Jalan __________ Nomor___lantai ___,
dan juga seluruh kunci harus diserahkan kepada korban. (Mohon berikan forokopi surat
rumah atau surat kontrak rumah).
__________
Pelaku perbuatan kekerasan tidak boleh melakukan tindakan apapun terhadap harta tak
bergerak (termasuk bangunan dan tanah) ; juga tidak boleh merintangi korban untuk
menggunakan harta tak bergerak yang disebut di bawah ini :
Menyewakan ;
Meminjamkan :
Membebani ;
lainnya _______
____
向法院提出之書狀,
向法院提出之書狀,應以我國之文字為之
印尼文-暫時保護令
100.06 版
Permohonan Surat Perlindungan Sementara Tindak Perdata
Bila mengajukan surat permohonan ke pengadilan
menggunakan bahasa Mandarin
hendaknya
Pelaku perbuatan kekerasan hendaknya menjauhi tempat yang disebutkan di bawah ini
sejauh ________m :
Tempat tinggal korban ( Alamat :
);
Sekolah korban (Alamat :
);
Tempat kerja korban (Alamat :
);
Tempat lainnya yang sering dilalui oleh korban atau anggota keluarga yang ditunjuk :
______
______
______
__________
Pelaku perbuatan kekerasan harus menjauhkan wilayah yang disebut di bawah ini :
Wilayah sebelah barat, timur, utara, selatan dari kota/kabupaten___________ desa
______
Rt/rw______
Lainnya_______
_______
_______
__________
Penggunaan barang yang disebut di bawah ini harus dikembalikan kepada korban :
Mobil (No. mobil:_______ )
Motor ( No. motor:_______)
Barang lainnya _________
___ ___ ___ ___
_______
Pelaku perbuatan kekerasan sebelum tanggal___bulan___tahun___,terhadap surat
sertifikat barang , kunci dan lainnya, harus diserahkan kepada korban. (Mohon lampirkan
data atau surat keterangan lainnya yang berkaitan)
向法院提出之書狀,
向法院提出之書狀,應以我國之文字為之
印尼文-暫時保護令
100.06 版
Permohonan Surat Perlindungan Sementara Tindak Perdata
Bila mengajukan surat permohonan ke pengadilan
menggunakan bahasa Mandarin
(
hendaknya
)
Kewajiban melakukan tanggung jawab terhadap anak usia dibawah umur yang disebutkan
di bawah ini, sementara ditentukan kepada
korban,
pelaku,
Berikut di bawah ini, Pelaku perbuatan kekerasan dan korban
hendaknya bersama sama untuk melaksanakanya :
Melaksanakan hak dan kewajiban terhadap anak di bawah umur, Nama, jenis kelamin,
tanggal lahir : (Mohon jelaskan).
___ ___ ___ ___ ___
__________
Sebelum tanggal____bulan_____tahun____, pelaku hendaknya menyerahkan putra
putrinya kepada korban di depan lokasi_______
(
)
Melarang pelaku perbuatan kekerasan untuk memeriksa informasi korban dan putra
putrinya yang mendapat perlindungan sementara(Nama) :
Status Penduduk,
Status pelajar,
Asal penghasilan,
Lainnya
Perintah perlindungan lainnya terhadap korban atau anggota keluarga yang ditunjuk.
Biaya prosedur ditanggung oleh pelaku.
Alasan sebenarnya/sesuai fakta. (Pilihlah sesuai dengan kenyataan ssbenarnya dalam
mengajukan permohonan ini, bila ada penjelasan tambahan, tulis pada bagian “lain”)
( )
__________
(1)Hubungan korban dan pelaku perbuatan kekerasan adalah:
(
Hidup bersama
Hidup pisah)
向法院提出之書狀,
向法院提出之書狀,應以我國之文字為之
Dalam perkawinan
Cerai ;
印尼文-暫時保護令
100.06 版
Permohonan Surat Perlindungan Sementara Tindak Perdata
Bila mengajukan surat permohonan ke pengadilan
menggunakan bahasa Mandarin
Sekarang ada atau
hendaknya
Pernah memiliki hubungan:
Serumah
Kepala keluarga
Anggota keluarga
Hubungan saudara dari perkawinan
dari 4 generasi
( )
Saudara kandung
Saudara dari 4 generasi
Saudara ipar
Lainnya :_______
_______
_______
___
_______
_______
_______
____
_______
_______
_______
(2) Pekerjaan korban____________, Keadaan ekonomi_________, Pendidikan__________;
Pekerjaan pelaku____________, Keadaan ekonomi_________, Pendidikan__________;
Memiliki _____orang anak ; anak di bawah umur___ orang, nama________, umur___
(
)
___ ___ ___ ___ ___
__________
__________
______________________________
(3) Waktu terjadinya kekerasan keluarga, alasan, lokasi, dan keadaan korban sangat darurat.
Penyebab kejadian:
Waktu kejadian : Tanggal ____Bulan _____Tahun____jam___,___menit
Masalah emosi
Sifat bertolak belakang
Bertengkar
Sebab dari kejadian :
Terbiasa melakukan penyiksaan
kecanduan obat-obatan
Peminum
Masalah keuangan
Masalah kerukunan antar saudara
Narkoba, doping atau
Masalah mendidik anak-anak
Kebiasaan buruk
Lingkungan yang tidak baik(Jenis lokasi:______)
Kelainan jiwa
Lainnya:_______
Lokasi kejadian: ______________________________
( )
________
__________
_______
向法院提出之書狀,
向法院提出之書狀,應以我國之文字為之
印尼文-暫時保護令
100.06 版
Permohonan Surat Perlindungan Sementara Tindak Perdata
Bila mengajukan surat permohonan ke pengadilan
menggunakan bahasa Mandarin
hendaknya
__________
(4) Korban dan anggota keluarga lainnya apakah mendapat serangan kekerasan keluarga
oleh pelaku?
Tidak ;
Ya (Nama yang mendapat serangan : _____, yaitu
Anak-anak
Remaja
Dewasa
Manula)
Mendapat kekerasan jenis apa?
Luka biasa
Luka berat
Rencana Membunuh
Membunuh
seksual
Mengganggu kebebasan
Lainnya :______
Serangannya seperti:
Menggunakan senjata api
Menggunakan pisau
pemukul
Pelecehan
Menggunakan tongkat
Dengan tangan kosong □Lainnya :___
Apakah luka ?
Tidak ;
Ya (bagian yang terluka:__________).
Apakah melakukan pemeriksaan luka?
Tidak ;
Ya(Apakah surat bukti pemeriksaan dikeluarkan oleh rumah sakit?
Tidak
Ya(Mohon lampirkan surat pemeriksaan ).
Apakah ada penjelasan khusus lainnya terhadap perbuatan kekerasan ini?
Tidak ;
Ya (Mohon jelaskan)
(
)
________________________
(5)Apakah korban dan anggota keluarganya mendapat ancaman, paksaan, dimarahi dan
serangan terhadap kejiwaan lainnya yang melanggar hukum?
Tidak ;
Ya
(Keterangan khusus :________________________)
(
)
__________
_________
___________
(6)Apakah ada barang yang rusak?
Tidak ;
Ya (Barang yang dirusak adalah:_______,
termasuk milik____________.(Mohon lampirkan bukti keterangan))
( )
___
向法院提出之書狀,
向法院提出之書狀,應以我國之文字為之
___
___
___
印尼文-暫時保護令
100.06 版
Permohonan Surat Perlindungan Sementara Tindak Perdata
Bila mengajukan surat permohonan ke pengadilan
menggunakan bahasa Mandarin
hendaknya
_________
___
(7) Apakah sebelumnya pelaku perbuatan kekerasan pernah melakukan kekerasan dalam
keluarga terhadap korban atau anggota keluarga lainnya?
Tidak ;
Ya (seluruhnya____kali,terakhir pada tanggal ____bulan____tahun_____,
Apakah dikarenakan dahulu pelaku pernah melakukan perbuatan kekerasan dalam
keluarga, sehingga dikeluarkan surat perlindungan tindak perdata dari pengadilan?
Tidak ;
, Tahun
Ya (total___kali, dan tuliskan nomor perkara: Pengadilan
,Nomor
(
, keputusan tindak perdata nomor
)
)
(8) Apakah sebelumnya pelaku pernah menggunakan kata-kata, tulisan, atau cara lainnya
untuk menakuti korban agar tidak melapor polisi atau mencari bantuan ?
Tidak ;
Ya.
(
)
__________
__________
____
(9) Apakah pelaku pernah mendapat Bimbingan kognisi(pendidikan mengenali pengalaman
sendiri),
Bimbingan kejiwaan,
Pengobatan kejiwaan,
Pengobatan kecanduan
(
Alkohol ,
Penyalahgunaan obat-obatan,
Narkoba,
Lainnya_________?,
misalnya,
pengobatan
organisasi :__________, bagaimana hasilnya?
lainnya____________)
atau
bimbingan
dari
( )
(10) Lokasi pengembalian barang yang diharapkan oleh korban :
(
)
(11) Apakah korban menghendaki tempat tinggalnya dan tempat tinggal anak-anaknya untuk
dirahasiakan?
Tidak ;
Ya.
(
)
(
)
向法院提出之書狀,
向法院提出之書狀,應以我國之文字為之
印尼文-暫時保護令
100.06 版
Permohonan Surat Perlindungan Sementara Tindak Perdata
Bila mengajukan surat permohonan ke pengadilan
menggunakan bahasa Mandarin
(12)Lainnya : (mohon jelaskan).
hendaknya
Salam,
Diperiksa oleh Pengadilan keluarga
Nama dan alamat saksi :
Barang bukti :
Nama barang
dan jumlah
Tanggal
bulan
tahun
, Taiwan R.O.C.
Yang membuat pernyataan
Penulis
向法院提出之書狀,
向法院提出之書狀,應以我國之文字為之
,tanda tangan
, tanda tangan/cap
印尼文-暫時保護令
100.06 版
Fly UP