...

PENGGUNAAN OBAT SELAMA KEHAMILAN

by user

on
Category: Documents
0

views

Report

Comments

Transcript

PENGGUNAAN OBAT SELAMA KEHAMILAN
PENGGUNAAN OBAT SELAMA KEHAMILAN: TINJUAN DARI ASPEK
RISK AND BENEFIT RATIO
Drugs in Pregnancy: An overview of Risk and Benefit Ratio
Fransiska Maria Christianty
Fakultas Farmasi Universitas Jember
Korespondensi: Fransiska Maria Christianty
Jl. Kalimantan I/2 Kampus Tegal Boto, Jember
Email: [email protected] HP: 081336690096
Abstrak
Pregnant women use medicinal products in order to threat chronic or common complaints during
pregnancy, such as nausea-vomiting, pain, constipation and other gastrointestinal disorders. The belief
that not to take all drugs during pregnancy to avoid the teratogenic effects is unrealistic. In some clinical
cases,without drug therapy, pregnant women with gestational diabetic, asthma, epilepsy, or other chronic
diseases may have high risks, as uncontrolled maternal condition may adversely affect both the mother
and her fetus. In fact, the treatment using medicinal products is necessary to achieve optimal condition
for fetus to growth. However, the drugs, especially the teratogenic ones can cause congenital
malformation. Then, it is very important for Pharmacist, as drug information professionals have to know
the benefit and risk of medicines used during pregnancy. Finally,many considerations should be taken to
minimize or even to prevent the serious fetal or maternal risks..
Kata kunci : Pregnancy, Teratogenicity, Congenital Malformation, Risk and Benefit Ratio
PENDAHULUAN
Studi di beberapa negara menunjukkan bahwa wanita hamil perlu mengkonsumsi obatobatan karena beberapa keluhan, antara lain sakit otot, ketidaknyamanan sistem saluran cerna,
flu, infeksi, serta kebutuhan akan suplemen tambahan seperti vitamin. 1 Sebagian besar wanita
hamil cenderung masih mengikuti anggapan lama yaitu sebisa mungkin menjauhi penggunaan
obat-obatan pada masa kehamilan karena adanya kekhawatiran bahwa obat tersebut akan
beresiko terhadap janin, yaitu adanya kecacatan pada janin. Anggapan ini tentunya tidak
sepenuhnya benar karena tidak semua obat dapat menyebabkan kecacatan atau kelainan
congenital. Bahkan, menurut penelitian yang telah dilakukan, kurang dari 1% malabsorbsi
congenital yang terjadi akibat penggunaan obat-obatan yang bersifat teratogen.2
Kondisi klinik tertentu pada ibu hamil, seperti diabetes gestasional, asma, epilepsi,
penyakit jantung, dan sebagainya tentunya membutuhkan pengobatan yang regular untuk
menjaga kondisi kesehatan ibu hamil dan menciptakan lingkungan yang optimal bagi
pertumbuhan dan perkembangan janin. Yang menjadi dilema adalah apabila obat-obatan yang
harus dikonsumsi ternyata beresiko pada janin, atau bersifat teratogen yang dapat menyebabkan
kecacatan atau malformasi kongenital bagi janin. Pertimbangan dengan cermat tentunya
dibutuhkan sebelum mengambil keputusan terapi yang tepat.
OBAT DAN KEHAMILAN
Penggunaan obat-obatan selama masa kehamilan biasanya digunakan untuk mengatasi
penyakit-penyakit kronis seperti diabetes, tuberculosis, penyakit jantung, hipertensi, HIV/AIDS,
epilepsi dan lain sebagainya.3 Selain itu, ada pula obat-obatan yang memang diindikasikan
khusus untuk mengatasi keluhan-keluhan yang terjadi selama kehamilan, seperti mual-muntah,
nyeri, konstipasi, dan sebagainya
Sebelum mengulas lebih jauh tentang obat-obatan yang digunakan selama kehamilan,
terlebih dahulu harus diketahui perubahan-perubahan yang terjadi selama kehamilan, antara lain
sebagai berikut: 4
1. Terganggunya absorbsi obat akibat gangguan fungsi pencernaan saat hamil;
2. Peningkatan GFR sehingga mempercepat eliminasi oleh ginjal serta peningkatan
metabolisme hepatic yang menyebabkan penurunan Cmax dan Css akibat peningkatan
klirens;
3. Kondisi hipoalbumin menyebabkan menurunnya jumlah obat yang terikat protein,
meningkatkan fraksi obat bebas sehingga meningkatkan ketersedian obat untuk
dieliminasi
Pada kasus penggunaan obat-obatan selama kehamilan, selain mempertimbangkan
farmakokinetika ibu hamil, perlu juga dipertimbangkan sifat fisiko-kimia obat, terutama
kemampuannya dalam menembus sawar plasenta karena plasenta merupakan perlindungan
utama janin dari efek samping obat. Sebagai contoh, adalah bentuk obat bebas dan obat terikat
protein. Obat yang terikat protein akan sulit menembus barier plasenta. Sementara obat dalam
bentuk bebas (tidak terikat dengan protein) cenderung mampu menembus barier plasenta.
Besarnya dosis, rute pemberian, serta waktu pemberian turut mempengaruhi keamanan
penggunaan obat selama masa kehamilan. 5
KLASIFIKASI TERATOGENESITAS OBAT
US Food and Drug Administration (FDA) mengklasifikasikan obat terkait kehamilan ke
dalam empat (4) golongan6:
1. Kategori A, yaitu obat-obatan yang pada pengujian terkontrol tidak beresiko pada janin
trimester pertama kehamilan (dan tidak ada laporan kejadian beresiko pada janin
trimester selanjutnya)
2. Kategori B, yaitu obat-obatan yang tidak beresiko pada janin hewan coba, tetapi belum
ada data pengujian pada wanita hamil.
3. Kategori C, yaitu obat-obatan yang menunjukkan adanya efek buruk pada janin hewan
coba, tetapi belum ada data pengujian pada manusia, penggunaan pada manusia hanya
dilakukan bila manfaat lebih besar daripada resikonya
4. Kategori D, yaitu obat-obatan yang terbukti beresiko pada janin melalui uji klinik,
penggunaan pada manusia hanya dilakukan bila manfaat lebih besar daripada resikonya.
5. Kategori X, yaitu obat-obatan yang menyebabkan abnormalitas pada janin melalui uji
klinik, penggunaannya hanya bila manfaat bener-benar jauh lebih besar daripada
resikonya.
Berdasarkan klasifikasi tersebut, cenderung akan menimbulkan asumsi bahwa kategori
A adalah yang paling aman, sementara kategori X adalah yang paling berbahaya. Di beberapa
negara, klasifikasi FDA yang saat ini ada mulai dirasakan kurang relevan. Sebagai contoh,
kontrasepsi adalah termasuk obat dengan kategori X, bukan karena lebih beresiko daripada
kategori obat C, tetapi karena memang tidak ada manfaatnya bila digunakan selama kehamilan.7
Selain itu juga tidak dilaporkan adanya kejadian malformasi kongenital selama penggunaan obat
tersebut, kecuali bila digunakan pada dosis yang relative besar. 2
Beberapa negara di Eropa tunduk pada guideline yang dipublikasikan pertama kali oleh
EMA (European Medicines Agency) pada Januari 2009, yaitu Guideline on the Exposure to
Medicinal Products During Pregnancy: Need for Post-authorization Data; serta Guideline on
Risk Assessment of Medicinal Products on Human Reproduction and Lactation: from Data to
Labelling. Sebagai contoh, ada beberapa pernyataan yang dikeluarkan oleh EMA yang disetujui
untuk dicantumkan dalam monograf obat, yaitu:

Berdasarkan pengujian pada manusia(secara spesifik), obat X diduga kuat menyebabkan
malformasi kongenital (secara spesifik) ketika digunakan selama kehamilan

Obat X tidak boleh digunakan selama kehamilan (pada trimester yang spesifik), kecuali ibu
hamil pada kondisi klinik tertentu membutuhkan obat X tersebut

Sejumlah
besar
data
wanita
hamil
(antara
300-1000
kehamilan
yang
terjadi)
mengindikasikan tidak ada kejadian malformasi atau toksisitas janin pada penggunaan obat
X.

Efek yang terjadi selama kehamilan tidak ada yang dapat diantisipasi bila pemejanan obat X
secara sistemik dapat diabaikan.8
Di Canada, sebuah organisasi non-profit bernama “Progmedic” yang mempunyai misi
menyokong keamanan dan keefektifan penggunaan obat-obatan selama kehamilan.9 Organisasi
tersebut berawal dari lahirnya aliansi „CaseMed-Pregnancy” yang muncul akibat adanya
consensus akan kebutuhan koleksi dan analisa data fetal safety pada post marketing surveillance
di Kanada.10 Sementara itu, di Hungaria, terdapat HCCSCA (Hungarian Case-Control
Surveillance of Congenital Abnormalities) yang memiliki koleksi data pengujian teratogenesitas
obat terbesar di Negara tersebut. Berdasarkan beberapa hasil pengujian yang telah dilakukan,
mereka juga menolak klasifikasi oleh FDA. 2 Begitu pula yang dilakukan oleh Swedia11 dan
Australia12 yang juga memiliki sistem klasifikasi teratogenesitas tersendiri.
Lantas, bagaimana dengan Indonesia? Sampai sejauh ini, Indonesia masih mengacu pada
sistem klasifikasi yang telah ditetapkan oleh FDA. Beberapa monograf obat di Indonesia masih
menggunakan klasifikasi A,B,C,D, X, dimana kategori A masih dianggap sebagai obat yang
paling aman untuk wanita hamil, sedangkan X adalah yang paling tidak aman dan tidak
dianjurkan untuk digunakan pada kehamilan.
RISK AND BENEFIT RATIO DARI TERATOGENESITAS OBAT
Beberapa permasalahan terkait teratogenesitas obat dikemukakan oleh Banhidy, et al,
2005 sebagai berikut. Permasalahan pertama adalah kualitas pengujian klinis terkini terkait efek
teratogenik obat pada wanita hamil masih sangat kurang sebagaimana konsep trimester pertama
yang
sudah
outdate,2
sehingga
dikembangkanlah kerangka
acuan waktu
pengujian
keteratogenikan obat pada dua pertiga trimester pertama kehamilan. 13 Hal ini dikarenakan pada
bulan pertama kehamilan, terjadi proses pembentukan embrio. Adanya paparan teratogen akan
memunculkan mekanisme recovery bila kerusakan yang terjadi masih dalam ambang batas,
namun apabila paparan terjadi terus menerus atau kerusakan yang terjadi sangat hebat, maka
embrio tidak dapat berkembang, atau biasa disebut “all or nothing effect”. Jadi, kurang tepat
apabila dikatakan bahwa penggunaan obat-obat yang bersifat teratogenik pada masa kehamilan
trimester pertama harus dihindari. Selain itu, permasalahan lain yang timbul adalah efek/resiko
teratogenik obat yang terlalu dibesar-besarkan, sehingga muncul anggapan sebagian besar wanita
hamil untuk menghindari penggunaan obat-obatan selama kehamilan karena kekhawatiran yang
berlebihan akan pengaruh buruknya pada janin. Sementara di lain sisi, manfaat pengobatan pada
kondisi klinik tertentu sering diabaikan.2
Bagaimanapun, menghindari penggunaan obat-obatan pada kondisi klinik “tertentu” pada
masa kehamilan adalah tidak rasional. Dikatakan tertentu di sini karena memang ada beberapa
penyakit yang terjadi selama kehamilan yang tidak memerlukan terapi farmakologi, seperti acne
dan psoriasis.2 Janin membutuhkan asupan gizi dan kondisi lingkungan yang optimal untuk
pertumbuhan dan perkembangannya di dalam rahim, dan hal tersebut hanya bisa diperoleh bila
kondisi ibu juga baik. Wanita hamil yang berada dalam kondisi sakit bila tidak segera ditangani
dapat beresiko buruk pada janin. Beberapa contoh kasus yang bisa menjadi pertimbangan :
1.
Diabetes gestasional, merupakan kasus yang umum terjadi pada wanita hamil akibat
perubahan fisiologis tubuh. Apabila kadar gula darah tidak dikontrol dengan baik, maka
akan sangat beresiko pada ibu hamil maupun pada janin (diabetic embriopati). 14 Di sisi lain,
penggunaan antidiabetes oral merupakan kontraindikasi karena obat tersebut akan
menembus plasenta, menyebabkan fetal hyperinsulinsm dan peningkatan resiko neonatal
hypoglycemia. Namun, melalui sederet penelitian yang panjang, akhirnya digunakanlah
gliburid sebagai solusi pengobatan diabetes gestasional karena tidak ditemukannya kejadian
malformasi pada pengujian in-vitro.13
2.
Pada wanita hamil yang mengidap asma, memerlukan pengobatan yang tepat untuk
mencegah memburuknya asma sehingga dapat menyebabkan hipoksemia pada ibu yang
tentunya dapat berefek pada oksigenasi janin yang tidak adekuat.15 Selain bronkodilator,
kortikosteroid diperlukan sebagai upaya pengatasan asma. Belum ada laporan kejadian
malformasi kongenital akibat penggunaan kortikosteroid inhalasi. Kortikosteroid oral selama
kehamilan meningkatkan risiko preeklampsia, kelahiran prematur dan berat bayi lahir
rendah. Bagaimanapun juga,mengingat pengaruh serangan asma berat bagi ibu dan janin,
penggunaan kortikosteroid oral tetap diindikasikan secara klinis selama kehamilan. 16
3.
Epilepsi merupakan kelainan neurologik yang dapat mengakibatkan munculnya bangkitan
secara tiba-tiba dan bersifat kambuhan. Wanita hamil yang mengidap penyakit tersebut,
membutuhkan tata laksana yang adekuat dan diupayakan tanpa beresiko baik terhadap ibu
dan bayi. Di lain pihak, hampir semua obat antiepilepsi bersifat teratogenik. Obat-obat
epilepsi berikut ini menyebabkan malformasi bila digunakan pada kehamilan, antara lain
trimetadion (50%), fenitoin (30%), sodium valproat (1,2%), karbamazepin (0,5-1%),
fenobarbital (0,6%).17 Resiko yang akan dialami janin bila terjadi bangkitan pada ibu bisa
jadi akan sama besar dengan resiko malformasi kongenital akibat penggunaan obat anti
epilepsi. Namun, mengingat resiko pada wanita epilepsi yang hamil lebih besar dari pada
wanita normal yang hamil, maka pengobatan tetap dilakukan dengan prinsip pengobatan
yang sama dengan pasien tidak hamil.18
Setelah melihat beberapa kasus di atas, sangatlah penting bagi profesi kesehatan untuk
mengetahui risk and benefit dari obat-obatan yang akan digunakan pada kondisi klinis tertentu
saat kehamilan. Berbagai pertimbangan diperlukan untuk meminimalisir, bahkan bila
memungkinkan untuk menghilangkan resiko baik pada ibu maupun pada janin yang
dikandungnya, sehingga pada akhirnya dapat diambil suatu keputusan yang tepat.
KESIMPULAN
Berdasarkan uraian di atas, maka dalam penggunaan obat-obatan selama kehamilan dapat
disimpulkan hal-hal sebagai berikut:
1.
Hindari penggunaan obat-obatan, utamanya pada kasus self-limiting disease atau non life
threatening disease yang terjadi selama kehamilan dan pada kasus lainnya lakukan
treatment non-farmakologi bila masih memungkinkan.
2.
Bila penyakit tersebut harus diobati, bila memungkinkan hindari penggunaan obat-obat yang
bersifat teratogenik. Lebih diutamakan obat-obatan yang non-teratogenik (klasifikasi
disesuaikan dengan guideline yang ada di masing-masing negara).
3.
Bila penggunaan obat non teratogenik tidak memungkinkan, untuk menghindari malformasi
kongenital dilakukan modifikasi penggunaan obat teratogenik terhadap waktu pemberian
(yakni pada bulan pertama kehamilan, dan setelah melewati trimester pertama kehamilan),
dosis pemberian (diupayakan dosis rendah), jangka waktu pemberian (singkat lebih
diutamakan), rute pemberian (hindari rute sistemik).
4.
Bila langkah di atas belum memungkinkan, obat tetap harus diberikan secara regular,
utamanya pada kasus life threatening disease, tetap gunakan obat meski bersifat teratogenik
tersebut dan pantau kondisi janin pada bulan kedua dan ketiga kehamilan. Pertimbangan risk
and benefit ratio sangat diperlukan pada tahap ini.
5.
Pada akhirnya, bila selama penggunaan obat teratogenik tersebut diketahui bahwa janin
mengalami malformasi kongenital, maka keputusan yang “cepat” dan “tepat” perlu
dipertimbangkan demi kebaikan bersama.
DAFTAR PUSTAKA
1.
Crowter, C. and Henry, A. The MAP Study: Patterns of Medication Use during and Prior to
Pregnancy. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2000. 40(2):165-72
2. Banhidy, Lowry, and Czeizel. Risk and Benefit of Drug Use During Pregnancy.
Int.J.Med.Sci. 2005. 2(3):100-106
3. Zein, Umar. Penyakit-penyakit yang Mempengaruhi Kehamilan dan Persalinan. Edisi
Kedua. Medan: USU Press. 2008
4. Loebstein, Lalkin, and Koren. Pharmacokinetic Changes During Pregnancy and Their
Clinical Relevance. J.Clin.Pharmacokinetis. 1997. 33(5):328-343
5. Gondo, H.K. Penggunaan Antibiotika pada Kehamilan. Wijaya Kusuma. 2007. 1(1): 57-6
6. Adapted from: FDA Consumer magazine.Volume 35, Number 3, May-June 2001.
http://www.perinatology.com/Archive/FDA%20CAT.htm (September 28, 2012).
7. Witkop CT. New Prescription Drug Labeling Regulations and the Demise of “the Letter”.
Obstet Gynecol . 2009. 114(3):502-3.
8. European Medicines Agency. Evaluation of Medicines for Human Use (London, July 24,
2008).http://www.ema.europa.eu/ema/pages/includes/document/open_document.jsp?webCo
ntentId=WC500003307 (3 September, 2012).
9. Knoppert, D. Safety and Efficacy of Drugs in Pregnancy. J Popul Ther Clin Pharmacol.
2011. 18(3): e506-e512.
10. Davis, D. Drugs in Pregnancy-The Issue for 2010. J Popul Ther Clin Pharmacol. 17(3):
e331-e335.
11. FASS (Swedish System of Approved Drugs). Classification of Medical Products for Use
During Pregnancy and Lactation: The Swedish System. Stockholm: Drug Information Ltd.
1993.
12. Australian Drug Evaluation Committee. Medicines in Pregnancy: An Australian
Categorization of Risk. Canberra, Australia: AGPS. 1992.
13. Koren, MacLeod, and Davis. Drugs in Pregnancy: Acknowledging Challenges – Finding
Solutions. Can J. Clin Pharmacol. 2007. 14(1):e2-e4.
14. Nielsen GL, Norgaard B, Puho E, at al. Risk of Specific Congenital Abnormalities in
Offspring of Women with Diabetes. Diabet Medicine. 2005. 22: 693-696.
15. Subijanto, A.A. Review: Keanekaragaman Genetik HLA-DR dan Variasi Kerentanan
terhadap Penyakit Asma; Tinjauan Khusus pada Asma dalam Kehamilan. Biodiversitas.
2008. 9(3): 237-243.
16. Nelson C, Piercy. Asthma in Pregnancy. in : Respiratory Diseases in Pregnancy-1. Thorax.
2001.56:325-328.
17. Japardi, I. Epilepsi pada Kehamilan. Medan: USU Digital Library. 2002.
18. Yerby MS. Pregnancy and Teratogenesis in Woman and Epilepsy. 1991. JohnWiley & Sons,
p. 163-181.
Fly UP