...

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI

by user

on
Category: Documents
0

views

Report

Comments

Transcript

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA
BIRO KEPEGAWAIAN
Lampiran
Surat Edaran Sekretaris Jenderal
Nomor 1636/A4/KP/2013, Tanggal 15 Januari 2013
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI
I.
PETUNJUK UMUM
1. Bacalah terlebih dahulu petunjuk pengisian ini sebelum mengisi formulir.
2. Formulir/blanko disiapkan oleh atasan/kepala kantor atau pejabat pembina
kepegawaian atau pejabat yang ditunjuk (dicetak melalui aplikasi Pendataan
PNS Departemen Keuangan) dan membagikannya kepada seluruh pegawai di
lingkungan masing-masing kantor/satuan kerja.
Jumlah halaman formulir yang dibagikan agar disesuaikan dengan kebutuhan.
Apabila halaman tidak mencukupi, misalnya dalam pengisian data pangkat,
jabatan atau lainnya, halaman formulir yang bersangkutan dapat dicetak lagi
sesuai kebutuhan.
3. Formulir diisi oleh CPNS dan PNS di lingkungan Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan.
4. Untuk mempermudah pengisian data, siapkan terlebih dahulu berkas/dokumen
dan surat keputusan (SK) kepegawaian yang diperlukan dalam pengisian
formulir. Dokumen/data yang perlu disiapkan untuk mengisi pada formulir data
isian pegawai antara lain:
 SK Pengangkatan CPNS dan PNS;
 SK Kenaikan Pangkat;
 SK Mutasi Jabatan Struktural (termasuk mutasi jabatan Pelaksana) dan
Jabatan Fungsional yang pernah diduduki;
 Nomor seri kartu pegawai (Karpeg);
 Data semua ijazah/STTB pendidikan formal yang dimiliki;
 Data semua sertifikat diklat/kursus/pelatihan yang pernah diikuti;
 Kartu Tanda Penduduk (KTP);
 Surat/Piagam Penghargaan;
 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
5. Formulir harus diisi oleh setiap pegawai secara jelas dengan huruf balok/
kapital, menggunakan tinta hitam.
6. Apabila terjadi kesalahan pengisian, perbaikan dilakukan dengan menghapus,
kemudian menuliskan kembali data yang benar pada kotak isian, kemudian
dibubuhi paraf.
7.
Khusus data NIP, nama pegawai, dan data tempat/tanggal lahir harus sesuai
dengan SK pengangkatan pertama (SK Pengangkatan CPNS). Khusus data
tanggal lahir pegawai, apabila tidak sama dengan SK Pengangkatan CPNS agar
dilengkapi dengan dokumen/SK/Persetujuan BKN.
8.
Bagi pegawai yang pada saat pendataan tidak berada di tempat kedudukan
karena alasan tertentu yang sah (antara lain Cuti Di luar Tanggungan Negara,
Tugas Belajar, dan sebab-sebab lainnya) dan/atau tidak dapat dihubungi untuk
mengisi sendiri formulir, maka maka pada berita acara konfirmasi perekaman
-1-
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA
BIRO KEPEGAWAIAN
dan pengiriman DICANTUMKAN nama-nama pegawai yang tidak bisa
mengisi secara langsung beserta keterangannya.
II.
PETUNJUK KHUSUS DATA POKOK
1.
2.
3.
4.
5.
6.
UNIT ESELON I
Tulislah Unit Eselon I tempat kedudukan, misalnya “Sekretariat Jenderal”.
UNIT ESELON II
Tulislah Unit Eselon II tempat kedudukan, misalnya “Biro Kepegawaian”.
UNIT ESELON III
Tulislah Unit Eselon III tempat kedudukan, misalnya “Bagian Perencanaan dan
Pengadaan”.
UNIT ESELON IV
Tulislah Unit Eselon IV tempat kedudukan, misalnya “Sub Bagian Informasi
kepegawaian”.
NIP BARU / LAMA
Tulislah NIP secara jelas dan benar ke dalam kotak yang tersedia (NIP Baru
terdiri dari 18 angka dan NIP Lama terdiri atas 9 angka).
NAMA PEGAWAI
a. GELAR AKADEMIS DEPAN,
diisi dengan gelar akademis sesuai dengan singkatan yang berlaku, misalnya
’Drs.’, ’dr.’, ’Dr.’.
b. NAMA LENGKAP,
tulislah nama ke dalam kotak yang tersedia sesuai dengan nama pada SK
CPNS/SK Pengangkatan Pertama.
c. GELAR AKADEMIS BELAKANG,
diisi dengan tanda baca koma dan spasi diikuti gelar akademis sesuai dengan
singkatan yang berlaku, misalnya ”, S.E.”, ”, S.H.”, ”, Ak ”, AMD”,"
DESS”, dan seterusnya.
7. TANGGAL LAHIR
Tulislah tanggal, bulan, dan tahun kelahiran ke dalam kotak yang tersedia
sesuai dengan data lahir yang tertulis dalam SK CPNS/SK Pengangkatan
Pertama.
8. TEMPAT LAHIR
Tulislah kabupaten/kota tempat lahir sesuai dengan akte kelahiran dan SK
CPNS/SK Pengangkatan Pertama.
9. JENIS KELAMIN
Tulislah Kode Jenis Kelamin pada kotak isian yang tersedia sesuai dengan
jenis kelamin.
10. STATUS KELUARGA
Tulislah Kode Status Keluarga pada kotak isian yang tersedia sesuai dengan
status perkawinan.
11. AGAMA
Tuliskan Kode Agama pada kotak isian yang tersedia sesuai dengan agama
yang dianut.
12. PENDIDIKAN AKHIR
Tulislah Kode Pendidikan Akhir pada kotak isian yang tersedia sesuai dengan
Pendidikan Akhir.
-2-
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA
BIRO KEPEGAWAIAN
13. NAMA SEKOLAH / TAHUN LULUS
Tulislah Nama Sekolah dan tahun lulus dari Pendidikan paling akhir dari
pegawai.
14. JURUSAN / PROGRAM STUDI
Tulislah Nama Jurusan / Program Studi dari Pendidikan paling akhir dari
pegawai.
15. STATUS KEPEGAWAIAN
Tulislah Kode Status Kepegawaian sesuai dengan pilihan yang tersedia.
16. TMT CPNS
Tulislah TMT CPNS pada kotak yang tersedia dengan format Tanggal - Bulan
- Tahun (dd-mm-yyyy).
17. GOLONGAN / RUANG TERAKHIR
Tulislah Golongan / Ruang terakhir yang dimiliki oleh Pegawai dan TMT
Golongan pada isian yang telah tersedia.
18. NAMA JABATAN
Tulislah Nama jabatan struktural.
19. NOMOR KARPEG
Tulislah sesuai dengan nomor Kartu Pegawai.
20. NOMOR NPWP
Tulislah sesuai dengan nomor Kartu Wajib Pajak yang dimiliki oleh Pegawai.
21. ALAMAT RUMAH
Tulislah alamat rumah secara lengkap pada kotak isian yang tersedia.
22. KOTA DAN KODE POS
Tulislah Kota dan Kode Pos tempat pegawai tersebut berada.
23. NOMOR TELEPON RUMAH
Tulislah Nomor Telepon Rumah pada isian tersedia, jika Nomor Telepon
Rumah tidak ada dapat diisikan dengan Nomor HP.
III.
PETUNJUK POKOK RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
1. TINGKAT PENDIDIKAN
Tulislah Kode Pendidikan pada kotak isian yang tersedia.
2. NAMA SEKOLAH / UNIVERSITAS
Tulislah Nama Sekolah dan tahun lulus sesuai dengan ijasah.
3. JURUSAN / PROGRAM STUDI
Tulislah nama jurusan atau program studi sesuai dengan ijasah.
4. TAHUN MASUK
Tulislah tahun masuk mulai pendidikan.
5. TAHUN LULUS
Tulislah tahun lulus sesuai dengan ijasah.
6. TEMPAT BELAJAR
Tulislah kode tempat belajar sesuai dengan pilihan yang tersedia.
7. LOKASI
Tulislah alamat tempat pendidikan.
8. NOMOR IJASAH
Tulislah nomor ijasah sesuai dengan ijasah.
IV.
PETUNJUK POKOK RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL
1. NAMA DIKLAT
Tulislah nama Diklat fungsional yang diikuti oleh pegawai.
-3-
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA
BIRO KEPEGAWAIAN
2. TEMPAT BELAJAR
Tulislah kode tempat belajar sesuai dengan pilihan yang tersedia.
3. LOKASI
Tulislah alamat tempat penyelenggara diklat.
4. TANGGAL MULAI
Tulislah tanggal mulai diklat fungsional yang diikuti oleh pegawai.
5. TANGGAL SELESAI
Tulislah tanggal selesai diklat fungsional yang diikuti oleh pegawai.
6. JUMLAH JAM
Tulislah jumlah jam sesuai dengan sertifikat fungsional.
7. PENYELENGARA
Tulislah nama penyelengara Diklat Fungsional.
V.
VI.
PETUNJUK POKOK RIWAYAT DIKLAT TEKNIS
1. NAMA DIKLAT
Tulislah nama Diklat fungsional yang diikuti oleh pegawai.
2. TEMPAT BELAJAR
Tulislah kode tempat belajar sesuai dengan pilihan yang tersedia.
3. LOKASI
Tulislah alamat tempat penyelenggara diklat.
4. TANGGAL MULAI
Tulislah tanggal mulai diklat teknis/Kursus yang diikuti oleh pegawai.
5. TANGGAL SELESAI
Tulislah tanggal selesai diklat teknis / Kursus yang diikuti oleh pegawai.
6. JUMLAH JAM
Tulislah jumlah jam sesuai dengan Diklat Teknis /Kursus.
7. PENYELENGARA
Tulislah nama penyelengara Diklat Teknis / Kursus
PETUNJUK
POKOK
RIWAYAT DIKLAT PENJENJANGAN /
STRUKTURAL
1. JENIS DIKLAT
Tulislah kode jenis Diklat Penjenjangan sesuai dengan pilihan yang tersedia.
2. ANGKATAN
Tulislah tahun angkatan dari Diklat Penjenjangan yang diikuti oleh Pegawai.
3. PENYELENGGARA
Tulislah nama penyelenggara Diklat.
4. TANGGAL MULAI
Tulislah tanggal mulai diklat penjenjangan yang diikuti oleh pegawai.
5. TANGGAL SELESAI
Tulislah tanggal selesai diklat penjenjangan yang diikuti oleh pegawai.
6. PREDIKAT
Tulislah predikat yang didapat sesuai dengan sertifikat.
7. LOKASI / JUMLAH JAM
Tulislah alamat penyelenggara Diklat dan Jumlah Jam Diklat.
-4-
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA
BIRO KEPEGAWAIAN
VII.
PETUNJUK POKOK RIWAYAT KEPANGKATAN
1. GOLONGAN / RUANG
Tulislah Golongan / Ruang terakhir yang dimiliki oleh Pegawai, penulisan
disesuaikan dengan format yang sudah ditentukan.
Contoh : Gol/ruang II/a maka ditulis 2A
2. TMT GOLONGAN / RUANG
Tulislah TMT golongan / runag sesuai dengan SK pada kolom isian yang
tersedia.
3. PEJABAT PENANDATANGAN SK
Tulislah nama pejabat penandatangan SK pada kolom isian yang tersedia.
4. NOMOR SK
Tulislah Nomor SK pada kolom isian yang tersedia.
5. TANGGAL SK
Tulislah tanggal SK dengan format penulisan Tanggal SK adalah Tanggal Bulan - Tahun (dd-mm-yyyy).
VIII.
PETUJUK POKOK RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL
1. ESELON
Tulislah Jenis Eselon pada kolom isian. Penulisan disesuaikan dengan
format yang sudah ditentukan.
Contoh : Eselon I/A ditulis 1A
Eselon I/B ditulis 1B
2. NAMA JABATAN
Tulislah nama jabatan struktural sesuai dengan SK.
3. UNIT KERJA
Tulislah nama Unit Kerja sesuai dengan SK.
4. TMT JABATAN
Tulislah TMT Jabatan sesuai dengan SK. Format penulisan TMT Jabatan
adalah Tanggal - Bulan - Tahun (dd-mm-yyyy).
5. NOMOR SK
Tulislah Nomor SK sesuai dengan SK.
6. TANGGAL SK
Tulislah Tanggal SK sesuai dengan SK. Format penulisan Tanggal SK
adalah Tanggal - Bulan - Tahun (dd-mm-yyyy).
7. PEJABAT PENANDATANGAN SK
Tulislah nama pejabat penandatangan SK pada kolom isian yang tersedia.
IX.
PETUNJUK POKOK RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL
1. NAMA JABATAN
Tulislah Nama Jabatan sesuai dengan SK.
2. TMT JABATAN
Tulislah TMT Jabatan sesuai dengan SK. Format penulisan TMT Jabatan
adalah Tanggal - Bulan - Tahun (dd-mm-yyyy).
3. NOMOR SK
Tulislah Nomor SK sesuai dengan SK.
4. TANGGAL SK
5. Tulislah Tanggal SK sesuai dengan SK. Format penulisan Tanggal SK
adalah Tanggal - Bulan - Tahun (dd-mm-yyyy).
-5-
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA
BIRO KEPEGAWAIAN
6. PEJABAT PENANDATANGAN SK
Tulislah nama pejabat penandatangan SK pada kolom isian yang tersedia.
X.
PETUNJUK POKOK DATA ISTRI / SUAMI
1. NAMA ISTRI / SUAMI
Tulislah nama Istri / Suami sesuai dengan Surat Nikah (KTP).
2. NOMOR KARIS / KARSU
Tulislah Nomro Karis / Karsu pada kolom isian yang tersedia.
3. TANGGAL LAHIR
Tulislah tanggal, bulan, dan tahun kelahiran ke dalam kotak yang tersedia
sesuai dengan data lahir yang tertulis dalam KTP.
4. TANGGAL NIKAH
Tulislah tanggal, bulan, dan tahun kelahiran ke dalam kotak yang tersedia
sesuai dengan data lahir yang tertulis dalam Surat Nikah.
5. TINGKAT PENDIDIKAN
Tulislah Kode tingkat pendidikan pada kolom isian yang tersedia. Format
penulisan kode tingkat pendidikan harus sesaui dengan kode yang telah
disediakan.
6. PEKERJAAN
Tulislah pekerjaan Suami / Istri.
7. STATUS SUAMI / ISTRI
Tulislah kode Status Status suami / istri sesuai dengan pilhan kode yang
telah tersedia.
XI.
PETUNJUK POKOK DATA ANAK
1. NAMA ANAK
Tulislah Nama Anak sesuai dengan surat akte kelahiran / Surat Identitas
yang tersedia.
2. JENIS KELAMIN
Tulislah Kode Jenis Kelamin pada kolom isian sesuai dengan kode yang
telah disediakan.
3. TEMPAT / TGL LAHIR
Tulislah tempat lahir dan tanggal lahir sesuai dengan surat akte kelahiran
(format penulisan tanggal lahir adalah Tanggal - Bulan - Tahun (dd-mmyyyy)).
4. STATUS ANAK
Tulislah kode status anak pada kolom isian yang tersedia sesuai dengan
kode yang telah disediakan.
5. PENDIDIKAN
Tulislah kode pendidikan pada kolom isian yang tersedia sesuai dengan
kode yang telah ditentukan.
6. PEKERJAAN
Tulislah pekerjaan pada kolom isian yang tersedia. Jika masih bersekolah,
tulislah pada kolom Pekerjaan adalah "Pelajar".
XII.
PETUNJUK POKOK DATA DP3
Data DP3 yang ditulis adalah Data DP3 2 Tahun terakhir.
1. TAHUN PENILAIAN
Tulislah Tahun penilaian DP3.
-6-
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA
BIRO KEPEGAWAIAN
2. NIP PEJABAT PENILAI
Tulislah NIP Pejabat Penilai DP3 pada kolom isian yang tersedia, jika NIP
Baru belum dimiliki, maka tulislah NIP lama.
3. NAMA PEJABAT PENILAI
Tulislah Nama Pejabat Penilai DP3.
4. JABATAN PEJABAT PENILAI
Tulislah Nama Jabatan Pejabat Penilai DP3.
5. UNIT KERJA
Tulislah nama Unit Kerja Pejabat Penilai DP3.
6. NIP ATASAN PEJABAT PENILAI
7. Tulislah NIP Atasan Pejabat Penilai DP3 pada kolom isian yang tersedia,
jika NIP Baru belum dimiliki, maka tulislah NIP lama.
8. NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI
Tulislah Nama Atasan Pejabat Penilai DP3.
9. JABATAN ATASAN PEJABAT PENILAI
Tulislah Nama Jabatan Atasan Pejabat Penilai DP3.
10. UNIT KERJA
Tulislah nama Unit Kerja Atasan Pejabat Penilai DP3.
11. KESETIAAN
Tulislah Nilai Kesetiaan.
12. PRESTASI KERJA
Tulslah Nilai Prestasi Kerja.
13. TANGGUNG JAWAB
Tulislah Nilai Tangung Jawab.
14. KETAATAN
Tulislah Nilai Ketaatan.
15. KEJUJURAN
Tulislah Nilai Kejujuran.
16. KERJASAMA
Tulislah Nilai Kerjasama.
17. PRAKARSA
Tulislah Nilai Prakarsa.
18. KEPEMIMPINAN
Tulislah Nilai Kepemimpinan.
XIII.
PETUNJUK POKOK DATA SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM
1. NAMA KEGIATAN
Tulislah Nama Kegiatan pada kolom isian yang tersedia.
2. LOKASI KEGIATAN
Tulislah alamat penyelenggaraan Kegiatan.
3. TEMPAT KEGIATAN
Tulislah kode tempat kegiatan sesuai dengan kode yang telah disediakan.
4. PENYELENGARA
Tulislah nama penyelenggara kegiatan.
5. TAHUN
Tulislah tahun penyelenggaraan Kegiatan.
6. KEDUDUKAN DALAM SEMINAR
Tulislah kode kedudukan dalam seminar sesuai dengan kode yang telah
disediakan.
-7-
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA
BIRO KEPEGAWAIAN
XIV.
PETUNJUK POKOK DATA TANDA JASA / PENGHARGAAN
1. NAMA TANDA JASA / PENGHARGAAN
Tulislah nama tanda jasa / penghargaan pada kolom isian yang telah
disediakan sesuai dengan tertera pada SK.
2. TANGGAL SK
Tulislah Tanggal SK sesuai dengan yang tertera pada SK, format penulisan
Tanggal SK adalah Tanggal - Bulan - Tahun (dd-mm-yyyy).
3. NOMOR SK
Tulislah nomor SK sesuai dengan yang tertera pada SK.
4. NEGARA / INSTANSI PEMBERI
Tulislah Negara / Instansi pemberi tanda jasa / penghargaan sesuai dengan
SK.
5. JABATAN PEMBERI
Tulislah nama jabatan pejabat yang memberikan Tanda Penghargaan sesuai
dengan SK.
XV.
PETINJUK POKOK DATA HUKUMAN DISIPLIN
1. KODE HUKUMAN
Tulislah kode hukuman pada kolom isian yang tersedia. format penulisan
kode hukuman sesuai dengan kode hukuman yang telah disediakan.
2. NOMOR SK
Tulislah nomor SK sesuai dengan yang tertera pada SK.
3. TANGGAL SK
Tulislah Tanggal SK sesuai dengan yang tertera pada SK, format penulisan
Tanggal SK adalah Tanggal - Bulan - Tahun (dd-mm-yyyy).
4. TMT BERLAKU
Tulislah TMT mulai berlakunya hukuman tersebut sesuai dengan yang
tertera pada SK.
5. PEJABAT PEMBUAT SK
Tulislah Nama Pejabat pembuat SK.
XVI.
PETUNJUK POKOK DATA KEANGGOTAAN ORGANISASI
1. TAHUN
Tulislah Tahun Keanggotaan Organisasi.
2. NAMA ORGANISASI
Tulislah nama organisasi yang diikuti oleh pegawai sesuai dengan yang
tertera pada SK.
3. KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
Tertulislah kedudukan pegawai didalam organisasi sesuai dengan yang
tertera pada SK.
4. TANGGAL MULAI
Tulislah tanggal mulai keanggotaan Organisasi yang diikuti oleh pegawai.
Format penulisan Tanggal Mulai adalah Tanggal - Bulan - Tahun (ddmm-yyyy).
5. TANGGAL SELESAI
Tulislah tanggal selesai keanggotaan Organisasi yang diikuti oleh pegawai.
Format penulisan Tanggal Selesai adalah Tanggal - Bulan - Tahun (ddmm-yyyy).
-8-
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA
BIRO KEPEGAWAIAN
6. NOMOR SK
Tulislah Nomor SK sesuai dengan yang tertera pada SK.
7. JABATAN PEMBUAT SK
Tulislah Nama Jabatan pejabat pembuat SK.
XVII.
PETUNJUK POKOK DATA KELUARGA
1. NOMOR
Tulislah nomor urut pada isian yang tersedia.
2. NAMA
Tulislah Nama keluarga Pegawai.
3. HUBUNGAN
Tulislah Kode Hubungan sesaui dengan kode hubungan yang telah
disediakan.
4. PEKERJAAN
Tulislah Nama Pekerjaan Keluarga Pegawai. Jika Keluarga Pegawai ada
yang masih bersekolah, isian Pekerjaan ditulis "Pelajar".
5. TGL LAHIR
Tulislah Tanggal Lahir dengan format penulisan Tgl Lahir Tanggal - Bulan
- Tahun (dd-m-yyyy).
6. JENIS KELAMIN
Tulislah Kode Jenis Kelamin sesuai dengan kode jenis kelamin yang telah
disediakan.
7. KONDISI
Tulislah kode Kondisi sesuai dengan Kode kondisi yang telah disediakan.
XVIII.
PETUNJUK POKOK RIWAYAT PEKERJAAN / JABATAN
Riwayat Pekerjaan digunakan untuk menyimpan data riwayat pekerjaan bagi
Pegawai Negeri Sipil yang tidak memiliki dan atau sebelum memiliki Jabatan
Fungsional atau Struktural.
1. NAMA JABATAN
Tulislah Nama Jabatan sesuai dengan yang tertera pada SK.
2. TMT JABATAN
Tulislah TMT Jabatan sesuai dengan yang tertera pada SK. Format
penulisan TMT Jabatan adalah Tanggal - Bulan - Tahun (dd-mm-yyyy).
3. TAHUN MULAI
Tulislah Tahun Mulai pekerjaan / jabatan sesuai dengan SK.
4. NOMOR SK
Tulislah Nomor SK sesuai dengan yang tertera pada SK.
5. TANGGAL SK
Tulislah Tanggal SK sesuai dengan yang tertera pada SK. Format penulisan
Tanggal SK adalah Tanggal - Bulan - Tahun (dd-mm-yyyy).
6. NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK
Tulislah NIP Pejabat penandatangan SK. Jika belum memiliki NIP Baru,
Tulislah NIP Lama Pejabat Penandatangan SK pada isian yang telah
tersedia.
7. PEJABAT PENANDATANGAN SK
Tulislah nama Pejabat penandatangan SK sesuai dengan yang tertera pada
SK.
-9-
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA
BIRO KEPEGAWAIAN
IV. PENUTUP
1. BLOK CATATAN
Diisi dengan catatan dari Atasan/Kepala Kantor serendah-rendahnya Eselon
III dan atau pejabat pembina kepegawaian yang ditunjuk atau pejabat yang
bertanggung jawab mengenai kepegawaian yang bertanggung jawab atas
kebenaran data. Misalnya catatan bagi pegawai yang pada saat pendataan
tidak berada di tempat kedudukan karena alasan tertentu yang sah, antara lain
Cuti Di luar Tanggungan Negara, Tugas Belajar, dan lain-lain.
2. YANG MENGISI (FORMULIR)
Tuliskan nama dan NIP. Setelah memeriksa kembali kebenaran dan
kelengkapan pengisian, kemudian formulir ditandatangani.
- 10 -
Fly UP