...

F-MT-02 (Formulir Sertifikasi RFP)

by user

on
Category: Documents
0

views

Report

Comments

Transcript

F-MT-02 (Formulir Sertifikasi RFP)
FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM SERTIFIKASI RFP® (F-MT-02)
Harap tulis dengan HURUF CETAK dan tandai dengan  atau *coret bila tidak sesuai
Lokasi Ujian
: …………………………..
Periode Ujian tanggal : …………………………..
Lembaga Pelatihan RFP® : …………………………..
DATA PRIBADI
Nama Lengkap (sesuai kartu identitas):
L/P*
No. KTP/Passpor:
Alamat Rumah :
Agama:
Telp.:
Fax.:
No. HP:
Email kantor:
Tempat & Tgl Lahir:
Kode Pos :
Email pribadi:
DATA PEKERJAAN
Firma/agensi :
Perusahaan saat ini :
Alamat Kantor :
Telp.:
Fax.:
Kode Pos :
Jabatan:
Masa kerja :
Perusahaan sebelumnya :
Alamat Kantor :
Telp.:
Fax.:
Kode Pos :
Jabatan:
Masa kerja :
Referensi :
No. Telp./HP :
DATA PENDIDIKAN AKADEMIS DAN KUALIFIKASI PROFESIONAL
Pendidikan/Gelar Akademik : SMU/D1/D2/D3/S1/S2/S3 dari_________________ Lulus tahun : ______
Saya lampirkan
 1 pas photo 3X4  FC KTP  Bukti Bayar.  Ijazah Terakhir  Sert. Modul
Hal 1 dari 4
Office [email protected]
Office Tower A Lantai 32 Unit F
Jl. Casablanca Raya Kav. 88
Jakarta Selatan 12870
Telp.: 021 – 99113369 / 0816735926
Email : [email protected] / [email protected]
Website : www.fpsbindonesia.net
PEMBAYARAN BIAYA UJIAN DAN SERTIFIKASI RFP® DARI LSP FPSB INDONESIA
Beri tanda 
Biaya ujian RFP® Rp. 500.000/ujian bersama aplikasi ini.


Biaya sertifikasi RFP® Rp. 750.000/2 tahun
Pembayaran biaya di atas dapat ditransfer ke salah satu rekening dibawah ini :
 Bank Central Asia
Cab. Central Plaza Jakarta
Account No.: 441.3040.828
An. Yay. Standarisasi Perencana Keuangan Indonesia
 Bank Mandiri
KCP Jakarta Sunter Agung Utara 12017
Account No.: 120-00-2077788-9
An. Yayasan Standarisasi Perencana Keuangan Indonesia
PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa saya telah membaca, mengerti, menyetujui dan telah siap untuk sebaik baiknya
mengikuti pendidikan, ujian dan sertifikasi RFP®. Saya menyadari bahwa pendidikan ini merupakan salah
satu komponen dari program sertifikasi RFP® dari LSP FPSB Indonesia. Untuk bisa menggunanakan tanda
RFP®, setiap peserta program pendidikan harus menyelesaikan persyaratan tambahan berupa lulus ujian,
ketentuan pengalaman dan ketentuan kepatuhan etika profesi.
Saya menyatakan bahwa data yang saya sampaikan adalah yang sebenar-benarnya, saya mengizinkan LSP
FPSB Indonesia melakukan pengecekan atas dokumen FMT-02 yang saya kirimkan sebagai dasar proses
sertifikasi RFP® saya. Saya setuju bahwa LSP FPSB Indonesia berhak untuk tidak menyetujui pendaftaran
sertifikasi saya, apabila saya tidak dapat memenuhi persyaratan yang ditetapkan oleh LSP FPSB Indonesia.
____________________
Tanda tangan Pendaftar
____________________
Tanggal
Hal 2 dari 4
Office [email protected]
Office Tower A Lantai 32 Unit F
Jl. Casablanca Raya Kav. 88
Jakarta Selatan 12870
Telp.: 021 – 99113369 / 0816735926
Email : [email protected] / [email protected]
Website : www.fpsbindonesia.net
PERSETUJUAN TERHADAP KETENTUAN SERTIFIKASI LSP FPSB INDONESIA
1. Saya telah membaca dan setuju untuk terikat dengan Peraturan LSP FPSB Indonesia untuk Program
Sertifikasi RFP® termasuk Aturan dan Prosedur Disipliner LSP FPSB Indonesia serta Kode Etik dan
Tanggung Jawab Profesional FPSB di sepanjang waktu dalam praktek sebagaimana yang tercantum
dalam www.fpsbindonesia.net.
2. Saya telah membaca dan memahami Kode Etik dan Tanggung Jawab Profesional serta Aturan dan
Prosedur Disipliner dari LSP FPSB Indonesia. Saya mengakui bahwa Kode Etik mensyaratkan kepatuhan
terhadap semua peraturan dan kebijakan LSP FPSB Indonesia yang termasuk, namun tidak terbatas
pada Standar Praktek Perencanaan Keuangan dan Panduan untuk Penggunaan Tanda Sertifikasi RFP®.
Saya setuju untuk mematuhi ketentuan-ketentuan dalam dokumen-dokumen itu saat ini dan ketika
ada perubahan dari waktu ke waktu.
3. Sebagai pertimbangan LSP FPSB Indonesia dalam memberikan hak menggunakan tanda RFP®, saya
harus mentaati dan mematuhi Panduan Penggunaan tanda RFP® dan harus mengganti rugi LSP FPSB
Indonesia dan FPSB untuk semua tanggung jawab, kehilangan dan kerusakan, biaya, biaya hukum,
biaya profesional dan biaya apapun yang terjadi atau yang diderita oleh FPSB atau LSP FPSB Indonesia
baik langsung atau sebagai akibat yang timbul dari, atau akibat dari, saya, atau saya melakukan,
penyalahgunaan tanda kalau tidak secara ketat memenuhi Panduan untuk Penggunaan tanda RFP®.
4. Saya mengerti bahwa hak untuk menggunakan tanda RFP® diberikan oleh LSP FPSB Indonesia untuk
saya. Saya mengerti bahwa sertifikasi ini berlaku untuk jangka waktu dua tahun. Pada akhir periode,
jika sertifikasi tidak diperpanjang, sertifikasi berakhir dan hak untuk menggunakan tanda RFP® akan
berakhir setelah berakhirnya masa sertifikasi, tetapi tanpa mengurangi hak-hak LSP FPSB Indonesia
untuk meminta pertanggungjawaban saya atas setiap pelanggaran sebagaimana disebutkan
sebelumnya dari Kode Etik dan Tanggung Jawab Profesional serta Aturan dan Prosedur Disipliner dari
LSP FPSB Indonesia dan atau penyalahgunaan tanda RFP® sebelum berakhirnya periode sertifikasi. Jika
saya gagal mematuhi persyaratan pembaharuan sertifikasi, saya setuju untuk menghentikan
penggunaan tanda RFP® segera. Saya mengerti bahwa LSP FPSB Indonesia dapat melepaskan hak saya
dalam penggunaan tanda RFP® jika saya gagal untuk mempertahankan status sertifikasi saat ini.
5. Saya menegaskan bahwa saya tidak pernah terlibat dalam pelanggaran hukum yang mengakibatkan
tuntutan pidana, tidak dalam keadaan bangkrut (baik diumumkan atau tidak), tidak pernah ditolak,
dikenakan proses disipliner atau dikeluarkan menjadi anggota dari badan hukum atau badan
profesional lainnya sehubungan dengan kemampuan profesional saya.
6. Saya menegaskan bahwa saya telah membaca dan memahami dengan teliti pokok-pokok yang
tercantum dalam pernyataan ini, termasuk pelepasan tanggung jawab, dan pokok-pokok dalam bagian
sebelumnya dari formulir ini. Saya lebih lanjut menegaskan bahwa pernyataan saya (termasuk
lampiran) adalah benar dan lengkap sesuai pengetahuan terbaik saya dan dengan bebas saya berikan.
____________________
Tanda tangan Pendaftar
____________________
Tanggal
Hal 3 dari 4
Office [email protected]
Office Tower A Lantai 32 Unit F
Jl. Casablanca Raya Kav. 88
Jakarta Selatan 12870
Telp.: 021 – 99113369 / 0816735926
Email : [email protected] / [email protected]
Website : www.fpsbindonesia.net
PERJANJIAN PERLINDUNGAN DATA (DATA PROTECTION AGREEMENT)
1. Saya secara eksplisit menyetujui bahwa informasi pribadi apapun (data pribadi) yang dikumpulkan atau
yang dipegang oleh LSP FPSB Indonesia (baik yang terdapat dalam aplikasi atau diperoleh sebaliknya)
diberikan dan dapat dipegang, digunakan, diproses dan atau diungkapkan (i) sesuai dengan dan untuk
tujuan yang diuraikan dalam Pernyataan Privasi Data di sini dan atau (ii) untuk mengizinkan dan
memungkinkan LSP FPSB Indonesia untuk:
a. memproses aplikasi saya secara penuh dan secara wajar
b. Mengungkapkan data pribadi apapun di mana LSP FPSB Indonesia memiliki kewajiban untuk
melakukan pengungkapan di bawah persyaratan hukum yang mengikat LSP FPSB Indonesia.
c. Mengungkapkan status sertifikasi saya, tanggal sertifikasi, kedudukan profesional dan sejarah
tindakan disipliner sebagai pemegang lisensi RFP® dan tanggal saya berhenti menjadi
pemegang lisensi RFP® (jika berlaku) kepada publik atas penyelidikan
d. Menggunakan data pribadi saya untuk menyusun statistik dan menganalisis hasil sepenuhnya
untuk penggunaan di dalam LSP FPSB Indonesia
e. Mengungkapkan data pribadi saya kepada afiliasi lain anggota International FPSB Council dan
FPSB Ltd untuk tujuan statistik.
2. Saya memahami bahwa saya dapat menolak untuk memberikan data pribadi seperti yang diminta
dalam aplikasi atau sebaliknya, namun penolakan tersebut, atau ketentuan yang tidak akurat dari data
pribadi dapat mengakibatkan LSP FPSB Indonesia tidak mampu atau menolak untuk memproses
aplikasi ini.
3. Saya memahami bahwa saya punya hak untuk memeriksa apakah LSP FPSB Indonesia memegang data
pribadi tentang saya dan bahwa, jika demikian, saya memiliki hak akses ke data pribadi saya. Saya
dapat meminta LSP FPSB Indonesia untuk memperbaiki setiap data pribadi yang tidak akurat dan jika
saya ingin memperoleh salinan data pribadi saya atau meminta diperbaiki, saya bisa menulis surat
kepada LSP FPSB Indonesia.
Dengan tanda tangan saya dibawah ini,
i) Saya setuju dengan Perjanjian Perlindungan Data yang dinyatakan di sini.
ii) Saya menyatakan bahwa pernyataan yang dibuat dalam aplikasi ini dan setiap lampiran adalah
akurat dan benar. Saya memberikan wewenang untuk dilakukan penyelidikan atas semua
pernyataan yang dibuat oleh saya sehubungan dengan aplikasi ini. Saya setuju untuk tunduk pada
aturan-aturan disiplin yang dibuat oleh LSP FPSB Indonesia untuk setiap penyajian yang keliru
dalam aplikasi ini.
Saya mengijinkan LSP FPSB Indonesia untuk melakukan upaya pengecekan atas dokumen yang saya
kirimkan.
Saya setuju bahwa LSP FPSB Indonesia berhak untuk tidak menyetujui pendaftaran sertifikasi saya, apabila
saya tidak dapat memenuhi seluruh persyaratan yang ditetapkan oleh LSP FPSB Indonesia.
____________________
Tanda tangan Pendaftar
____________________
Tanggal
Hal 4 dari 4
Office [email protected]
Office Tower A Lantai 32 Unit F
Jl. Casablanca Raya Kav. 88
Jakarta Selatan 12870
Telp.: 021 – 99113369 / 0816735926
Email : [email protected] / [email protected]
Website : www.fpsbindonesia.net
Fly UP