...

BADAN PIMPINAN PUSAT PERKUMPULAN ADAT LEA LOHI

by user

on
Category: Documents
0

views

Report

Comments

Transcript

BADAN PIMPINAN PUSAT PERKUMPULAN ADAT LEA LOHI
BADAN PIMPINAN PUSAT PERKUMPULAN ADAT LEA LOHI SAMASURU di Belanda
Saudara/i boleh isikan surat pendaftaran lalu kirimkan ke :
U kunt onderstaand inschrijfformulier invullen en opsturen naar :
Penulis dari Perkumpulan Adat Lea Lohi Samasuru di Belanda
De secretaris van de Perkumpulan Adat Lea Lohi Samasuru di Belanda
E. Nahumury
Langedam 22
5262 PH VUGHT
Uang alasan / inschrijfgeld : € 5,= Uang juran setahunan / jaarlijkse contributie : € 35,=
Sesudah kami menerima surat pendaftaran, uang alasan dan uang juran setahunan, barulah nama
saudara/i dimuat dalam daftar Anggota Perkumpulan Adat Lea Lohi Samasuru di Belanda.
Untuk membajar uang alasan dan uang juran setahunan, pakai IBANnr. : NL79RABO0335032559 tnv
Perkumpulan Adat Lea Lohi Samasuru di Belanda di Amsterdam
Na ontvangst van het inschrijfformulier, het inschrijfgeld en de jaarlijkse contributie staat u pas
ingeschreven in de ledenlijst van de Perkumpulan Adat Lea Lohi Samasuru di Belanda.
Het inschrijftgeld en de jaarlijkse contributie aub storten op IBANnr : NL79RABO0335032559 tnv
Perkumpulan Adat Lea Lohi Samasuru di Belanda te Amsterdam
hierlangs afknippen
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Surat pendaftaran Perkumpulan Adat Lea Lohi Samasuru di Belanda
Inschrijfformulier Perkumpulan Adat Lea Lohi Samasuru de Belanda
Nama keluarga / Achternaam
: ---------------------------------------------------------------
Nama ketjil / Voornaam
: -------------------------------------------------------* M / V
Tanggal lahir / Geboortedatum
: ----------------------------------------------------------------
Tempat lahir / Geboorteplaats
: ----------------------------------------------------------------
Nama keluarga partner / Achternaam partner
: -------------------------------------------------------* M / V
Nama ketjil partner / Voornaam partner
: -----------------------------------------------------------------
Tanggal lahir partner / Geboortedatum partner
: -----------------------------------------------------------------
Tempat lahir partner / Geboorteplaats partner
: -----------------------------------------------------------------
Berapa anak / Aantal kinderen
: ----------------------------------------------------------------
Alamat / Adres
: -----------------------------------------------------------------
Postcode / Kode pos
: ----------------------------------------------------------------
Tempat tinggal / Woonplaats
: -----------------------------------------------------------------
Nomor telpon / Telefoonnummer
: -----------------------------------------------------------------
Email
: -----------------------------------------------------------------
Tanggal pendaftaran / Inschrijfdatum
: -----------------------------------------------------------------
Tanda tangan / Handtekening
: ----------------------------------------------------------------
Fly UP