...

Formulir Kursus Bahasa Belanda - ya Pusat Bahasa Universitas

by user

on
Category: Documents
0

views

Report

Comments

Transcript

Formulir Kursus Bahasa Belanda - ya Pusat Bahasa Universitas
PUSAT BAHASA DAN LEMBAGA BUDAYA
UNIVERSITAS TRISAKTI
Kampus A GD. S Lt.7
Jl. Kyai Tapa No.1 Jakarta 11440
Tlp. 021.5605835 Ext. 8188 Fax. 021-5651931
Rek. Bank: BNI. Cab. Harmoni
A.N. BHP USAKTI LEMBAGA BUDAYA
No. Rek. 170261456
FORMULIR PENDAFTARAN
BAHASA BELANDA
UNTUK DIISI OLEH PESERTA
1. NAMA LENGKAP
:
2. TEMPAT & TGL. LAHIR
:
3. ALAMAT RUMAH
:
4. TELP. RUMAH
:
NO. HP
:
5. EMAIL
:
6. PEKERJAAN / SEKOLAH
:
7. WAKTU KURSUS
:
8. KELAS / LEVEL
:
9. TANGGAL TRANSFER
:
Dengan menandatangani formulir ini, siswa diwajibkan untuk mematuhi peraturan yang berlaku di lingkungan Universitas Trisakti.
Jakarta,
(
Catatan:
Jika pembayaran dilakukan via transfer bank maka :
bukti pembayaran WAJIB di fax ke nomor di atas: 021-5651931
atau diemail ke: [email protected]
Bukti pembayaran asli diserahkan pada saat kelas dimulai.
)
Fly UP