...

this PDF file - Jurnal Kesehatan Andalas

by user

on
Category: Documents
4

views

Report

Comments

Transcript

this PDF file - Jurnal Kesehatan Andalas
http://jurnal.fk.unand.ac.id
Artikel Penelitian
Cambria 14
Perbandingan Insidensi Hipotensi Saat Induksi Intravena
Propofol 2 Mg/Kg Bb Pada Posisi Supine dengan Perlakuan
dan Tanpa Perlakuan Elevasi Tungkai
1
2
Beni indra , Untung Widodo , Yunita Widyastuti
2
Abstrak
Penggunaan Propofol untuk induksi pada general anestesi dapat menyebabkan hipotensi akibat vasodilatasi
arteri dan vena terutama vena kapasitan ditungkai. Manuver elevasi tungkai dapat mempertahankan stabilitas
hemodinamik dengan meningkatkan aliran balik vena ke jantung dan mengurangi penumpukan darah di vena
kapasitan tungkai. Penelitian ini dirancang dengan menggunakan cara Open Randomized Control Trial. Subyek
penelitian adalah 184 sampel pasien dewasa ASA I-II yang menjalani operasi elektif dengan menggunakan general
anestesi dengan induksi propofol. Kelompok sampel penelitian dibagi dalam dua kelompok masing-masing
berjumlah 92 orang. Setelah prabeban cairan RL 10 cc/kgbb dan pemberian fentanyl 2 mcg/kgbb dan midazolam
0,05 mg/kgbb maka kelompok A dilakukan elevasi tungkai 45º satu menit sebelum induksi propofol dan
dipertahankan sampai penelitian selesai. Sedangkan kelompok B tidak dilakukan elevasi tungkai. Data yang
dikumpulkan dianalisa dengan uji t tes. Untuk data proporsi dilakukan analisa dengan tes chi-square. Dari data
demografi tidak didapatkan perbedaan yang bermakna secara statistik (p>0,05) antara kedua kelompok penelitian
kecuali untuk BMI (p<0,05). Insidensi hipotensi menit pertama pasca induksi propofol pada kelompok A (elevasi
tungkai) secara signifikan lebih rendah (12%) dibanding kelompok kontrol B (27,2%) (p=0,016; p < 0,05). Pada
menit ketiga pasca induksi juga didapatkan insidensi hipotensi kelompok A (15,2%) signifikan lebih rendah
dibanding kelompok B (23,9%) (p= 0,014; p < 0,05). Elevasi tungkai 45 derajat efektif dalam menurunkan insidensi
hipotensi pasca induksi propofol.
Kata kunci: propofol, hipotensi, elevasi tungkai
Abstract
The induction of general anaesthesia with propofol may induce of considerable degree of hypotension that
has been atributed to decrease in systemic vascular resistance caused by combination of venous and arterial
vasodilatation. It will produce a shifting of blood to venous reservoir, especially capacitance venule of legs. Leg
elevation can provide hemodynamic stability by increases cardiac preload and recruits blood contained in the venous
reservoir. This is Open Randomized Control Trial include 184 elective surgery patients with American Society of
Anaesthesiologist (ASA) physical status I and II. Anesthesia was induced with propofol. Patients were randomly
allocated into two groups with 92 patients in each. All the patients received Ringer’s Lactate (10 ml/kg) and
premedicated with fentanyl (2 mcg/kg) and midazolam (0,05 mg/kg) before induction of anesthesia. Group A was
performed passive leg raising 45 degree 1 minute before injection of propofol until the end of study and group B
(control) did not receive any maneuver. Parametric data were analyzed with t-test and categorical data was done by
using Chi-square test. A p value of less than 0,05 was consider significant. Demografic characteristics (age, sex, body
weight and height) and baseline haemodynamic parameters of the patients were similar in two groups (p > 0.05)
except for BMI (p < 0.05) . The incidence of hypotension was significantly lower in group A (12 %, ) than group B
(27,2%) at the first minute after propofol injection, p value = 0.016 (p < 0,05). In the third minute, incidence of
hypotension was also significantly lower in group A (15,2%) than group B (23,9%), p value = 0,014 (p < 0,05). Leg
elevation maneuver 45º significantly decrease incidence of hypotension after propofol induction.
Keywords: Propofol, hypotension, leg elevation
Affiliasi penulis : 1. Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
Padang, 2. Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada
Korespondensi : Beni Indra, [email protected] Telp:
081371096227
PENDAHULUAN
Propofol telah digunakan secara luas untuk
induksi dan pemeliharaan dalam anestesi umum.
Dengan dosis yang direkomendasikan untuk induksi
dapat menyebabkan perubahan hemodinamik yang
signifikan. Penelitian Sebel dan Lowdon (1989)
dalam Uzun et al (2011) memperlihatkan dosis
induksi propofol 2mg/ kgbb menghasilkan penurunan
1,2
tekanan darah sistolik lebih kurang 30%.
Propofol menyebabkan penurunan tekanan
darah sistemik yang berkaitan dengan perubahan
pada curah jantung dan resistensi vaskuler
3
sistemik. Penelitian yang dilakukan oleh Muzi et al
(1992)
menunjukkan propofol mempengaruhi
secara
langsung otot
polos vena sehingga
menyebabkan dilatasi di sistem vena.4 Pooling
darah di vena terutama vena-vena kapasitan
berperan penting dalam terjadinya hipotensi
sehingga direkomendasikan pemberian cairan
Jurnal Kesehatan Andalas. 2016; 5(1)
238
http://jurnal.fk.unand.ac.id
intravena untuk mengganti defisit cairan dan
meminimalkan efek hipotensi selama pemberian
4
propofol.
Hipotensi yang terjadi dapat menyebabkan
iskemik miokard pada area yang aliran darahnya
telah mengalami stenosis dan juga mempengaruhi
perfusi cerebral terutama pasien yang telah
mengalami stenosis di arteri intracerebral atau
karotis.
Hipotensi
juga
akan mengganggu
autoregulasi organ-organ vital yang biasanya
dipertahankan dalam rentang MAP (mean arterial
5
pressure) 60-160 mmHg.
Ahli anestesi telah berusaha menggunakan
beberapa cara untuk mencegah efek hipotensi
akibat induksi propofol seperti prabeban cairan,
pencegahan dengan obat-obat vasokontriktor dan
mengatur kecepatan injeksi propofol namun hasilnya
belum memuaskan. Dalam penelitian Rabadi (2013),
preloading dengan normal saline 0,9% sebelum
induksi propofol tidak memberikan efek dalam
mencegah hipotensi tetapi menurunkan persentase
turunnya tekanan darah dibanding kelompok
kontrol.5 Sedangkan penelitian Imran (2007)
penambahan
100
µg
phenylephrin
dapat
menurunkan insidensi hipotensi menjadi 20% tetapi
dengan dosis 50 µg tidak menurunkan insidensi
hipotensi secara bermakna.6
Mekanisme terjadinya hipotensi pasca induksi
propofol salah satunya karena pooling darah di
vena-vena kapasitan tungkai sehingga manuuver
elevasi tungkai menjadi hal yang menarik dan
sederhana untuk mengembalikan
stabilitas
hemodinamik.
Penelitian Geerts et al
(2012) yang
melakukan elevasi tungkai pada pasien syok
hipovolemik didapatkan peningkatan curah jantung
sebesar 6% - 9% dalam satu menit.7 Penelitian
lainnya oleh Keller et al (2011) yang dilakukan pada
pasien pasca bedah jantung dengan ventilasi
mekanik di ICU menunjukkan kalau elevasi tungkai
secara signifikan meningkatkan Curah jantung
8
11,1%.
Penelitian yang dilakukan oleh Himawan
(2000) di Yogyakarta menunjukkan bahwa elevasi
tungkai ternyata efektif menurunkan kejadian
hipotensi dalam 20 menit pertama setelah tindakan
9
anestesi spinal.
Dengan adanya beberapa penelitian yang
menunjukkan efektifitas elevasi tungkai dapat
meningkatkan curah jantung maka penulis ingin
meneliti apakah elevasi tungkai dapat menurunkan
insidensi hipotensi pasca induksi propofol.
METODE
Disain penelitian menggunakan Open
Randomized Control Trial (uji klinik yang dikontrol
secara acak terbuka) dan dilakukan setelah
mendapatkan rekomendasi dari
Komite Etik
Fakultas Kedokteran UGM dan persetujuan tindakan
10
medik (informed consent) dari pasien. Penelitian
dilakukan terhadap pasien-pasien yang menjalani
bedah elektif dengan anestesi umum yang
menggunakan induksi propofol di RSUP Dr Sardjito
Yogyakarta. Kelompok penelitian dibagi dua.
Kelompok pertama (A) diberikan perlakuan elevasi
tungkai 45º sebelum induksi propofol 2 mg/kg bb,
sedangkan kelompok kedua (B) tanpa perlakuan
elevasi tungkai (kontrol).
Kriteria inklusi meliputi pasien usia 18–16
tahun yang menjalani operasi elektif dengan
anestesi umum menggunakan induksi propofol,
2
status fisik ASA I-II, BMI < 30 kg/m , Tinggi Badan
140 cm-180 cm dan menyatakan kesediaan untuk
mengikuti penelitian. Kriteria eksklusi dari penelitian
adalah pasien dengan kontraindikasi diberikan
propofol, pasien obstetrik dan operasi jantung,
pasien dengan komorbid penyakit jantung, pasien
dengan fraktur tungkai bawah dan pasien yang
terdiagnosa menderita DVT (deep vein trombosis).
Pada masing-masing pasien diberikan
prabeban cairan Ringer Laktat 10 cc/kg bb dalam
15-20 menit, premedikasi midazolam 0,05 mg/kg bb
serta fentanyl 2 µg/ kg bb. Setelah 1 menit
dilakukan pencatatan hasil pengukuran sebagai data
awal. Pasien yang terpilih dibagi dua kelompok
dengan cara randomisasi, masing-masing kelompok
ada 92 pasien. Kelompok A mendapat perlakuan
elevasi tungkai 45º (sampai penelitian selesai)
dengan menggunakan alat khusus penumpu kaki.
Sedangkan kelompok B tanpa perlakuan elevasi
tungkai. Kemudian dilakukan injeksi propofol 2
mg/kg bb intravena dalam waktu 30 detik, apa bila
sebelum waktu ini pasien sudah terinduksi yang
ditandai hilangnya reflek bulu mata maka injeksi
propofol
dihentikan.
Selanjutnya
dilakukan
pengukuran dan pencatatan hemodinamik (TD,
MAP, HR dan SpO2) menit pertama dan menit ketiga
pasca injeksi propofol. Bila terjadi hipotensi diterapi
dengan infusan cepat RL dan injeksi efedrin 5 mg
intravena. Bila terjadi bradikardi diberikan injeksi
Atropin 0,25 mg intravena. Selama penelitian
berlangsung, pasien diberikan oksigen tanpa gas
anestesi. Setelah penelitian selesai, tindakan
anestesi dilanjutkan sesuai prosedur yang ada.
Data dianalisis dengan bantuan program
komputer paket program statistik SPSS versi 17.0
for windows. Data parametrik dianalisa dengan t-test
dan data kategorik dianalisa dengan chi square test.
Nilai p kecil dari 0,05 dianggap bermakna secara
statistik.
HASIL
Subyek penelitian ada 184 pasien yang
terdiri dari 92 pasien kelompok A yang mendapat
perlakuan elevasi tungkai dan 92 pasien kelompok
B (kontrol).
Tabel 1 menunjukkan bahwa karakteristik demografi
kedua kelompok penelitian tidak berbeda bermakna
secara statistik tapi untuk BMI (body mass index)
didapatkan nilai p < 0,05 namun demikian setiap
Jurnal Kesehatan Andalas. 2016; 5(1)
239
http://jurnal.fk.unand.ac.id
sampel penelitian berada dalam nilai BMI normal.
Begitu juga dengan parameter hemodinamik awal
pasien di bangsal dan hemodinamik pasca sedasi
tidak terdapat perbedaan yang bermakna secara
statistik pada kedua kelompok (p > 0,05).
sampel (42,4%) yang mengalami hipotensi dengan
rincian 22 sampel (23,9%) kasus baru dan 17
sampel (18,5%) lanjutan hipotensi dari menit
pertama yang dalam proses resusitasi. Nilai p =
0,014 (p < 0,05) (tabel 2 dan gambar 1)
Tabel 1. Data demografi
Tabel 2. Insidensi hipotensi sampai menit ke-3
penelitian.
Variabel
Kelompok A Kelompok B
mean ± SD
mean ± SD
P
Umur (tahun)
42.49±14.01
41,05±13.87
0,373
Berat badan (kg)
53.42 ± 8.16
55.40 ± 9.22
0,125
Tinggi badan
(meter)
1,58 ± 0,06
1,59 ± 0,06
0,441
BMI
21,23 ± 2,78
22,19 ± 3,12
0,028
Panjang tungkai
(cm)
81,66± 3.24
81,65 ± 3.32
0,982
Perempuan
P
Ya (%)
Tidak (%)
Elevasi
Tungkai
25
(27,2%)
67
(72,8%)
Kontrol
47
(51,1%)
45
(48,9%)
0,002
Keterangan : Hasil dalam proporsi (%), p <0,05 = berbeda bermakna secara
statistik
80
Jenis kelamin, n
(%)
Laki-laki
Kejadian Hipotensi
Kelompok
Penelitian
0,649
60
37 (40,2%)
55 (59,8%)
33 (35,9%)
40
20
59 (64,1%)
0
Status Fisik ASA,
n (%)
0,376
ASA 1
43 (46,7 %)
50 ( 54,3 %)
ASA 2
49 (53,3 %)
42 (45,7 %)
67
45
14
11
25
Elevasi
Tungkai
Kontrol
Hipotensi mnt ke-1
Keterangan : Hasil dalam mean ± SD, p <0,05 = berbeda bermakna secara
statistik
Jumlah sampel yang mengalami hipotensi
sampai pada menit ketiga penelitan adalah 25
sampel (27,2%) untuk kelompok elevasi tungkai
sedangkan pada kelompok kontrol 47 sampel
(51,1%). Dengan analisa chi square didapatkan nilai
p = 0,002 ( p < 0,05). Pengamatan menit pertama
pasca injeksi propofol didapatkan kelompok elevasi
tungkai yang mengalami hipotensi 11 sampel (12%),
sedangkan kelompok kontrol terdapat 25 sampel
(27,2%). Analisa statistik didapatkan nilai p = 0,016
(p< 0,05).
22
Hipotensi mnt ke-3
Tidak Hipotensi
Gambar 1. Insidensi hipotensi sampai menit ke-3
penelitian.
Pengamatan pada menit pertama dan
ketiga pasca induksi propofol memperlihatkan
penurunan TD rata-rata pada kedua kelompok
berbeda bermakna (p < 0,05), sedangkan terhadap
laju nadi dan saturasi perifer O2 tidak didapatkan
perbedaan yang bermakna diantara kedua kelompok
penelitian (p > 0,05) (tabel 3).
Pengamatan
pada menit ketiga pasca injeksi
propofol didapatkan pada kelompok elevasi tungkai
yang mengalami hipotensi 21 sampel (22,8%)
dengan rincian 14 sampel (15,2%) merupakan kasus
baru dan 7 sampel (7,6%) merupakan lanjutan
hipotensi dari menit pertama yang dalam proses
resusitasi. Pada kelompok kontrol terdapat 39
Jurnal Kesehatan Andalas. 2016; 5(1)
240
http://jurnal.fk.unand.ac.id
241
Tabel 3. Data rata-rata hemodinamik pasien pasca sedasi dan menit pertama serta menit ketiga pasca induksi
propofol
Pasca Sedasi
Variabel
1 mnt pasca induksi propofol
3 mnt pasca induksi propofol
Perlakuan (A)
Kontrol (B)
Perlakuan (A)
Kontrol (B)
Perlakuan (A)
Kontrol (B)
mean ± SD
mean ± SD
mean ± SD
mean ± SD
mean ± SD
mean ± SD
129,72 ± 16,24
129,43 ± 13,53 * 118,79 ± 19,20
112,83 ± 14,38 Ϯ
114,05 ± 19,19
106,23 ± 12,52 Ϯ
TD Diastolik (mm Hg) 78,71 ± 11,10
77,91 ± 10,61*
76,65 ± 12,08
69,23 ± 10,51 Ϯ
69,71 ± 12,31
65,89 ± 11,15Ϯ
MAP (mm Hg)
95,71 ± 11,42
95,07 ± 10,28*
88,03 ± 13,69
83,75 ± 11,32 Ϯ
84,47 ± 13,82
79,34 ± 10,83 Ϯ
Laju Jantung ( x /mnt)
85,77 ± 11,94
86,67 ± 12,82*
82,10 ± 12,53
79,74 ± 10,55*
79,61 ± 11,89
80,68 ± 11,25 *
SpO2 (%)
98,92 ± 1,21
99,14 ± 0,98 *
99,23 ± 0,99
99,49 ± 0,76 Ϯ
99,46 ± 0,84)
99,60 ± 0,63*
TD Sistolik (mm Hg)
Keterangan : Hasil dalam mean ± SD, p <0,05 = berbeda bermakna secara statistik.
* : Nilai p untuk t- test antara kelompok A dan B > 0,05
Ϯ : Nilai p untuk t- test antara kelompok A dan B < 0,05
DISKUSI
Data demografi
pasien pada kedua
kelompok penelitian tidak didapatkan perbedaan yang
bermakna secara statistik (p>0,05) dengan demikian
data karakteristik pasien dapat dikatakan homogen
(setara) dan layak untuk dibandingkan dalam
penelitian ini.
Insidensi
hipotensi
selama
penelitian
berlangsung pada kelompok elevasi tungkai adalah 25
sampel (27,2%) sedangkan pada kelompok kontrol
ada 47 sampel (51,1%). Perbedaan ini bermakna
secara statistik dengan nilai p = 0,014 (p< 0,05).
Penelitian ini menegaskan efektifitas elevasi tungkai
dalam menurunkan insidensi hipotensi pasca induksi
propofol. Sedangkan terhadap penurunan laju nadi
dan saturasi perifer O2 tidak didapatkan perbedaan
pada kedua kelompok penelitian (p > 0,05).
Penelitian ini juga menegaskan bahwa
induksi propofol menyebabkan penurunan tekanan
darah arteri secara signifikan. Data ini sejalan dengan
penelitian Rabadi (2012) yang meyimpulkan induksi
propofol menyebabkan penurunan tekanan darah dan
laju nadi.5
Elevasi tungkai dalam menurunkan insidensi
hipotensi pasca induksi propofol tidak seefektif
dibandingkan pasca
anestesi spinal. Penelitian
Himawan (2000) memperlihatkan elevasi tungkai
efektif mencegah hipotensi pasca anestesi spinal
sampai akhir pengamatan (menit ke-20) penelitian.9
Perbedaan efek dari elevasi tungkai pada penenilitian
ini dapat dijelaskan karena perbedaan metode
anestesi yang digunakan. Pada anestesi umum yang
menggunakan induksi propofol terjadi vasodilatasi
vaskuler hampir di seluruh vena dan arteri tubuh
sedangkan pada anestesi spinal terlokalisir pada area
yang diblok terutama di daerah. Secara umum elevasi
tungkai akan meningkatkan preload dan kapasitas
kardiak namun dengan induksi propofol terjadi depresi
miokard yang akan menekan reflek kardiovaskuler dan
modifikasi vaskuler regional.
Selama penelitian dilakukan terhadap 184
sampel tidak didapatkan kejadian seperti syok dan
aritmia, hal ini karena dari awal penelitian telah dipilih
pasien dengan kondisi sehat atau dengan gangguan
sistemik ringan. Sampel penelitian
juga telah
mendapat prabeban cairan kristaloid untuk mengganti
defisit cairan akibat puasa sebelum dilakukan induksi
propofol. Faktor lainnya adalah dengan mengatur
kecepatan injeksi propofol. Semua faktor tadi
berpengaruh terhadap stabilitas hemodinamik pasca
induksi propofol.
Ada beberapa kelemahan dalam penelitian ini
yaitu dalam mengontrol perlakuan yang sama
terhadap ventilasi pasien pasca induksi propofol
meskipun dalam cara kerja telah ditekankan untuk
melakukan normo ventilasi.. Hal lainnya adalah
penilaian status cairan pasien menjelang induksi.
Penggantian defisit cairan hanya berdasarkan lama
puasa tanpa menggunakan monitor invasif sedangkan
sebagian dari sampel penelitian dengan alasan medis
ada yang sudah terpasang infus di ruangan dan
mendapatkan pengobatan selama puasa.
KESIMPULAN
Elevasi tungkai 45º efektif menurunkan
insidensi hipotensi pasca induksi propofol 2 mg/kg bb
i.v. menjadi 25 sampel (27,2%) dibanding pada
kelompok kontrol 47 sampel (51,1%). nilai p = 0,002 (
p < 0,05).
DAFTAR PUSTAKA
1.
2.
Sebel P.S., Lowdon J.D., Propofol, a new
intravenous
anaesthetic,
Annaesthesiology,
1989; 71: 260-77.
Uzun S., Ozkaya B.A., Yilbas O.S., Ayhan B.,
Sahin A., Aypar U., Effects of different propofol
Jurnal Kesehatan Andalas. 2016; 5(1)
http://jurnal.fk.unand.ac.id
3.
4.
5.
6.
injection speeds on blood pressure, dose, and
time of induction, Turk J Med Sci, 2011; 41 (3):
397-401.
Stoelting R.K., Hillier S.C., Pharmacology &
Physiology in Anesthetic Practice, 4th ed,
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006.
Muzi M., Barens R.A., Kampine J.P., Ebert T.J.,
Venodilation Contributes to propofol-mediated
Hypotension in Humans, Anesth Analg,
1992;74:877-83.
Rabadi D., Effect of Normal Saline administration
on circulation stability during general anesthesia
induction with propofol in gynecological
procedures - Randomised-controlled study, Rev
Bras Anestesiol, 2013;63(3):258-261.
Imran M., Khan F.H., Khan M.A., Attenuation of
hypotension using phenylephrine during induction
of anesthesia, Journal of Pakistan Medical
Association,
2007,
57:543.
7.
Geerts B.F., Bergh L.V.D., Stijnen T., Aarts
L.P.P.H.J., Jansen J.R.C., Comprehensive
review: is it better to use the Trendelenberg
position or passive leg raising for initial treatment
of hypovolemia ?, Journal of Clinical Anesthesia,
2012 ; 24 : 668-674.
8. Keller G., Desebbe O., Benard M., Bouchet J.P.,
Lehot J.J., Bedside assessment of passive leg
raising effects on venous return, Journal of
Clinical Monitoring and Computing (2011), 25:
257-263.
9. Himawan A., Pengaruh elevasi tungkai dalam
mencegah hipotensi pada spinal anestesi sampai
menit ke 20, Karya tulis ilmiah, Yogyakarta, 2000.
10. Sastroasmoro S., Ismael S., Pemilihan subyek
penelitian, Dasar-Dasar Metodologi Penelitian
Klinis, Edisi ke-3, Jakarta : Sagung Seto, 2011:
67-76.
Jurnal Kesehatan Andalas. 2016; 5(1)
242
Fly UP